2009/06/30
久しぶりに
来てくれてた。
忙しいだろうし、
パソコンの調子が悪いとも聞いてたけど。
パソコンの調子が悪いとも聞いてたけど。
あ、あの人も。
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2009/06/29
パブコメ回答１３～住宅改修／小規模多機能型居宅介護
住宅改修引戸の新設について、今回の拡充は非常にありがたいが、現状家屋の改修工事だけでは救えない事例も地方には多いので、トイレ浴室の新設工事の追加も検討してほしい。
住宅改修での施工と利用者での希望を考えた時に 手すり、段差解消が中心となっており、改正後での引き戸等の新設をどうしてもしなくてはならない場合に 建築コストを考えると住宅改修費の支給限度基準額では予算内での工事が行えない様に思う。在宅介護を考える時、また自宅での独居生活を行う事を思えば建築が関わる部分は別の予算を頂いて出来るような形を採ってほしい。
住宅改修費の支給対象となる住宅改修は、被保険者の資産形成につながらないよう、また住宅改修について制約を受ける賃貸住宅等に居住する高齢者との均衡等も考慮して、手すりの取付け、床段差の解消等比較的小規模なものとしたところであり、これらに通常要する費用を勘案して、「居宅介護住宅改修費支給限度基準額及び介護予防住宅改修費支給限度基準額」（平成12年２月10日厚生省告示第35号）において、居宅介護住宅改修費支給限度基準額及び介護予防住宅改修費支給限度基準額を20万円としております。
小規模多機能型居宅介護については、以下の点について制度の整備をすべきではないか。
１．利用者の囲い込みについて（小規模多機能型居宅介護事業所の介護支援専門員がケアプランの作成等をするため）
２．不適切なサービス提供について（小規模多機能型居宅介護では訪問、通所、泊まりが提供されるため、他のサービスの利用が提供が想定されず、事業所の介護支援専門員がケアプランを作成することから適正な利用状態の把握が困難であるため）
３．住民の自主的活動も含める法の趣旨が遵守について（小規模多機能型居宅介護の介護支援専門員であっても、「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」を遵守すべきことから、介護給付等対象サービス以外のサービスが検討されたかの検証が行われることが望ましいため）
１．利用者の囲い込みについて（小規模多機能型居宅介護事業所の介護支援専門員がケアプランの作成等をするため）
２．不適切なサービス提供について（小規模多機能型居宅介護では訪問、通所、泊まりが提供されるため、他のサービスの利用が提供が想定されず、事業所の介護支援専門員がケアプランを作成することから適正な利用状態の把握が困難であるため）
３．住民の自主的活動も含める法の趣旨が遵守について（小規模多機能型居宅介護の介護支援専門員であっても、「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」を遵守すべきことから、介護給付等対象サービス以外のサービスが検討されたかの検証が行われることが望ましいため）
○小規模多機能型居宅介護に係る適切なサービス提供については、利用者・地域住民の代表者・市町村職員等によって構成される運営推進会議において、その質を確保することとしております。
・ケアマネ業務に対する評価を行うべき。
○事業所のケアマネージャーによる小規模多機能型居宅介護計画の作成については、包括報酬の中で評価しているところです。
認知症加算は、要介護２以上を想定しているようだが、要介護１で認知症生活自立度Ⅱ、Ⅲが存在する。要介護度と認知症生活自立度のダブルスタンダードがもたらす矛盾だが、どのように対処するのか。
○小規模多機能型居宅介護においては、主に中重度者の利用を想定しており、要介護１の利用者については加算の対象としなかったところです。
小規模多機能型居宅介護について、平均週4回以下の利用に対する所定単位数の70/100算定は、当該サービス創出の根本となる考え方（多様かつ柔軟なサービス利用）にそぐわない定めであり、利用者意向、若しくは適切なアセスメント・ケアプランに基づくサービス回数が平均週4回を満たさない場合においては、100/100算定とするようにされたい。
○小規模多機能型居宅介護においては、その指定基準において、事業所は適切なサービスを提供しなければならないこととされており、解釈通知において適切なサービスとは、概ね週４回以上の提供とされています。また、今回の減算規定は、事業所全体として平均週４回を下回るようなケースについて減算対象としており、個別の適切なケアプランを阻害するものではないと考えています。
・登録定員が16人を超えると業務が滞るのが実態なので、通いサービスの定員の見直しとそれによる報酬設定の見直しを要望する。
○小規模多機能型居宅介護においては、利用者の状況、職員の配置等を勘案しつつ、適切なケアマネジメントにより、適切なサービス提供を行っていただきたいと考えています。
・事業開始時支援加算は、登録済みの利用者の負担によって事業所の経営の安定化を図る本加算の趣旨は間違っているのではないか。居宅介護支援費や介護予防支援費と同じように利用者負担が発生しないようにすること。
○本加算は、小規模多機能型居宅介護においては、①事業開始後一定期間は利用者が集まりにくく、経営が安定しにくいこと、②一定の利用者が集まれば安定的な事業経営が可能となり、既存の利用者も含め、安定的なサービス提供を受けられること、を踏まえて創設したものです。なお、ご指摘のような趣旨も踏まえ、本加算については、支給限度額管理の対象外としているところです。
2009/06/29
パブコメ回答１２～福祉用具
・福祉用具については、製品ごとの貸与価格の分布状況を把握・分析・公表して、競争を通じた価格の適正化が推進されるべきではないか。
○福祉用具貸与については、競争を通じた価格の適正化を推進するため、製品毎の貸与価格の分布状況等の把握・分析・公表や、介護給付費通知における同一製品の貸与価格幅の通知を可能とするなど、都道府県、市町村の取組を支援してまいります。
・福祉用具の活用方法についての研修等の充実を期待する。
・福祉用具が保険給付の適用となるか否かは自治体だと思うが、給付を減らしたいならば訪問して状況を見るべき。
福祉用具の貸与の適正化については、様々な要素を勘案しながら取り組んでいくべき。
・1割相当額のレンタルは排除すべき。
・福祉用具における保険給付の在り方に関する検討会で、福祉用具のメンテナンス等により保たれている安全性が低下しないよう、注意して議論検討してほしい。
・自動排泄処理装置が追加されたが、購入枠を大きく上回ることから、購入枠とは別枠で検討すべき。
・特殊尿器について「尿又は便が自動的に吸引されるもの」とあるが、自動採尿器と「尿又は便が自動的に吸引されるもの」とは金額にはかなり設定差が有り、介護保険の購入対象として考えた場合、あまりに自己負担率が大きくなり、自立支援に繋がるものと考えづらい。移動用リフトのリフト本体が貸与の対象であるように本体部分のみ貸与品目としてはどうか。
・ポータブルトイレを福祉用具レンタルに追加できないか。
・福祉用具が保険給付の適用となるか否かは自治体だと思うが、給付を減らしたいならば訪問して状況を見るべき。
福祉用具の貸与の適正化については、様々な要素を勘案しながら取り組んでいくべき。
・1割相当額のレンタルは排除すべき。
・福祉用具における保険給付の在り方に関する検討会で、福祉用具のメンテナンス等により保たれている安全性が低下しないよう、注意して議論検討してほしい。
・自動排泄処理装置が追加されたが、購入枠を大きく上回ることから、購入枠とは別枠で検討すべき。
・特殊尿器について「尿又は便が自動的に吸引されるもの」とあるが、自動採尿器と「尿又は便が自動的に吸引されるもの」とは金額にはかなり設定差が有り、介護保険の購入対象として考えた場合、あまりに自己負担率が大きくなり、自立支援に繋がるものと考えづらい。移動用リフトのリフト本体が貸与の対象であるように本体部分のみ貸与品目としてはどうか。
・ポータブルトイレを福祉用具レンタルに追加できないか。
福祉用具サービスの向上、貸与種目と販売種目の整理等保険給付の在り方については、状態像に応じたサービス提供の状況、メンテナンスに係る実態把握、有効性等について早急に調査研究を行い、「福祉用具における保険給付の在り方に関する検討会」において、引き続き議論・検討を行い、早急に必要な対応を行ってまいります。
起き上がり補助装置の導入について、導入の制限（条件）があれば参考事例として通知してほしい。
平成21年度介護報酬改定と併せて新たに給付対象の範囲に含めるられる「起きあがり補助装置」、「離床センサー」、「階段移動用リフト」、「自動排泄処理装置」、「入浴用介助ベルト」、「引き戸等の新設」の具体的取扱等については、通知において、お示しする予定です。
・「入浴用介助ベルト」「特殊尿器」は対象種目にすべき。
お尋ねの「入浴用介助ベルト」は、「厚生労働大臣が定める特定福祉用具販売に係る特定福祉用具の種目及び厚生労働大臣が定める特定介護予防福祉用具販売に係る特定介護予防福祉用具の種目」（平成11年３月31日厚生省告示第94号。以下「販売告示」という。）及び「介護保険の給付対象となる福祉用具及び住宅改修の取扱いについて」（平成12年１月31日老企第34号。以下「解釈通知」という。）において、平成21年４月１日より給付対象とされます。
また、「特殊尿器」は、販売告示及び解釈通知において、既に給付対象とされております。
また、「特殊尿器」は、販売告示及び解釈通知において、既に給付対象とされております。
「入浴介助用ベルト」については、入浴用と限定するのではなく、浴室以外での利用まで幅広く認めると、介護者の負担軽減と腰痛防止に繋がるのではないか。
お尋ねの「入浴用以外の介助ベルト」については、「介護保険の給付対象となる福祉用具及び住宅改修の取扱いについて」（平成12年１月31日老企第34号）に基づき、利用効果の増進に資するものに限り、特殊寝台付属品等として、給付対象とされていると認識しております。
・軽度者の例外給付が必要性があるにも関わらず却下されている事例が少なくない。主治医の意見聴取も難しいので、主治医が利用者の状況を把握していない場合はセラピストや看護師等での意見を基にすることの方がよいのではないか。
医師の医学的所見については、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の判定に伴う実施上の留意事項について」（平成12年３月１日老企第36号）等において、主治医意見書によるもののほか、医師の診断書又は担当の介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見でも差し支えないこととしております。
・前回の改定で福祉用具の使用状況の確認を６ヶ月毎から適時に緩和されたが、それでいいのか検証するべき（福祉用具だけでも６ヶ月毎の強制でよい）
「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」（平成11年３月31日厚生省令第37号）第199条等において、福祉用具専門相談員は、利用者等からの要請等に応じて、貸与した福祉用具の使用状況を確認し、必要な場合は、使用方法の指導、修理等を行うこととされている。また、指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準第13条等において、介護支援専門員等は、居宅サービス計画等の実施状況の把握を行い、実施状況の把握に当たっては、少なくとも１月に１回等利用者宅を訪問することや、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととしている。これらのことから、福祉用具専門相談員をはじめ、利用者に係る関係者が当該利用者に対する（介護予防）福祉用具貸与の必要性について疑義が生ずるような場合には、介護支援専門員等と連携を図ることにより、サービス担当者会議を開催して、当該利用者が（介護予防）福祉用具貸与を受ける必要性について検証することが可能である。また、サービス担当者会議については、要介護認定の変更・更新時に開催されるものであり、これらの機会に（介護予防）福祉用具貸与の必要性を検討することも可能であることから、長期間にわたって（介護予防）福祉用具貸与の必要性が検証されないということは想定し難く、サービスの質の低下にはつながりにくいものと考えております。
「福祉用具だけでも６ヶ月毎の強制」って、どんな人が出した意見でしょうねえ。
だいたい、ねたきり要介護５でも一律半年以内、という考え方自体、変でしょう。
本来、どのぐらいの期間で見直すかは、ケアマネジメントに携わる人々で判断すべきと思います。
行政に強制されないと適切な見直しができないのなら、ケアマネも福祉用具事業者も辞めた方がよいのでは？
2009/06/28
私信
インターネット上で知り合った男性と、これまたネット上での活動がきっかけで知り合った女性とが、結婚されることになりました。
なんか、出会い系サイトの話みたいですが（笑）
なんか、出会い系サイトの話みたいですが（笑）
男性は、私がネット上の「この業界」に足を踏み入れることに、多大な影響を与えた人です。
２００２年夏、私が、とあるサイトにたどり着いた頃、新しく始まる制度に向けた掲示板で、彼は、情報提供、質問に対する回答など、中心的な存在として活躍していました。豊富な知識は無論のこと、現場に即した柔軟な考え方、初心者に対しても思いやりのある回答スタイルは、そのサイトでも群を抜いていました。
女性も、私よりずいぶん若いにもかかわらずネット活動歴の長い人です。
（あ、男性も、私よりかなり若いはずですが・・・正確な年齢を知りません。）
（あ、男性も、私よりかなり若いはずですが・・・正確な年齢を知りません。）
彼女の場合は、ネット上の活動もさることながら、実生活上、特に職場で数々の困難な仕事を突破している人物です。
本来、相談業務のはずですが、法令から事務処理まで、そして社会福祉士としての地域での活動も含めて、活躍の幅広さは私のような怠け者の想像の及ぶところではありません。ふたりが揃ったところにお目にかかったのは、２００８年の２月、大阪でのこと。
しか～し・・・
その頃のふたりがどのような関係だったのかは知りませんが、色気のない場所にもかかわらず（笑）、信頼関係のようなものはうかがえました。
ふたりとも、能力的にも人柄的にも何も言うことはないけど、健康にだけは注意してください。
（どちらも、大病した経験があったよね？）
（どちらも、大病した経験があったよね？）
関係ないけど、しつこくトマトネタ（笑） トマトぶっかけうどん（仮称）です。
時間がなかったので、適当に切ったトマトを生のまま使いましたが、
生トマトが苦手な向きには、細かく切って加熱したトマト（フライパンでも電子レンジでも可）を使うと、
「なんちゃってイタリアン」の雰囲気になります。
（写真の場合は、酢漬けのキュウリを、浸け酢（ゴマ油もちょっと入っている）ごとぶっかけ、めんつゆで味を調えました。なお、チキンとか、ゆでキャベツとか、残り物も入れています。）
時間がなかったので、適当に切ったトマトを生のまま使いましたが、
生トマトが苦手な向きには、細かく切って加熱したトマト（フライパンでも電子レンジでも可）を使うと、
「なんちゃってイタリアン」の雰囲気になります。
（写真の場合は、酢漬けのキュウリを、浸け酢（ゴマ油もちょっと入っている）ごとぶっかけ、めんつゆで味を調えました。なお、チキンとか、ゆでキャベツとか、残り物も入れています。）
2009/06/28
障害者雇用未達成企業の締め出しは地方自治法違反か？
「障害者雇用率未達成ならＮＯ」宣言、総務省が待った
6月28日12時21分配信 読売新聞http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20090628-00000101-yom-soci
以下、記事より引用します。
大阪府が、全国最悪レベルの障害者の雇用状況を改善する切り札として１０月に予定していた「障害者の法定雇用率未達成企業と取引しません宣言」が、暗礁に乗り上げている。
事業者に対する府の入札参加条件に、障害者の法定雇用率（民間企業１・８％）達成を義務づける条例を制定し、その後、同宣言を出す方針だったが、総務省が「入札に公正性を求めた地方自治法に違反する恐れがある」として、条例案に「待った」をかけたため。
事業者に対する府の入札参加条件に、障害者の法定雇用率（民間企業１・８％）達成を義務づける条例を制定し、その後、同宣言を出す方針だったが、総務省が「入札に公正性を求めた地方自治法に違反する恐れがある」として、条例案に「待った」をかけたため。
「障害者の雇用の促進等に関する法律」（障害者雇用促進法）及び同法施行令で、一般事業主は従業員の１．８％、国や自治体は２．１％以上の障害者を雇用することが義務付けられています。
ですが、その法定雇用率に達していない企業は多く、2008年度で「過去最高になった」といいながらも全国で1.59％にとどまっているという情報があります。
（関心のある方は、「ノーマライゼーション政策研究」の「過去最高というけれど法定雇用率には達していない民間企業――2008年度の厚生労働省の発表した障害者雇用率――」をご参照ください。）
（関心のある方は、「ノーマライゼーション政策研究」の「過去最高というけれど法定雇用率には達していない民間企業――2008年度の厚生労働省の発表した障害者雇用率――」をご参照ください。）
ちなみに、記事によると、大阪府で法定雇用率を満たす企業は昨年６月現在、４２・８％で、全都道府県の４３位だそうです。
引き続き、記事を引用します。
地方自治法施行令では、入札への参加を制限できる理由について、手抜き工事、談合、契約不履行などの不正、不当行為のほか、「契約の性質または目的により必要な資格を定めることができる」と規定。府はこの規定を根拠に、未達成企業を入札から排除することも可能と考えていた。
しかし、府と協議した総務省は「発注業務と直接関係がない障害者の雇用率を参加資格に盛り込むのは、安易な制限で問題だ」と否定的な見解を示した。
しかし、府と協議した総務省は「発注業務と直接関係がない障害者の雇用率を参加資格に盛り込むのは、安易な制限で問題だ」と否定的な見解を示した。
では、地方自治法を見てみます。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
第234条 売買、貸借、請負その他の契約は、一般競争入札、指名競争入札、随意契約又はせり売りの方法により締結するものとする。
（２～５ 略）
６ 競争入札に加わろうとする者に必要な資格、競争入札における公告又は指名の方法、随意契約及びせり売りの手続その他契約の締結の方法に関し必要な事項は、政令でこれを定める。
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第234条 売買、貸借、請負その他の契約は、一般競争入札、指名競争入札、随意契約又はせり売りの方法により締結するものとする。
（２～５ 略）
６ 競争入札に加わろうとする者に必要な資格、競争入札における公告又は指名の方法、随意契約及びせり売りの手続その他契約の締結の方法に関し必要な事項は、政令でこれを定める。
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その政令（地方自治法施行令）はこちらです。
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第167条の４ 普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者を参加させることができない。
２ 普通地方公共団体は、一般競争入札に参加しようとする者が次の各号のいずれかに該当すると認められるときは、その者について三年以内の期間を定めて一般競争入札に参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についても、また同様とする。
一 契約の履行に当たり、故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をしたとき。
（略）
第167条の４ 普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者を参加させることができない。
２ 普通地方公共団体は、一般競争入札に参加しようとする者が次の各号のいずれかに該当すると認められるときは、その者について三年以内の期間を定めて一般競争入札に参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についても、また同様とする。
一 契約の履行に当たり、故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をしたとき。
（略）
第167条の５ 普通地方公共団体の長は、前条に定めるもののほか、必要があるときは、一般競争入札に参加する者に必要な資格として、あらかじめ、契約の種類及び金額に応じ、工事、製造又は販売等の実績、従業員の数、資本の額その他の経営の規模及び状況を要件とする資格を定めることができる。
２ 普通地方公共団体の長は、前項の規定により一般競争入札に参加する者に必要な資格を定めたときは、これを公示しなければならない。
２ 普通地方公共団体の長は、前項の規定により一般競争入札に参加する者に必要な資格を定めたときは、これを公示しなければならない。
第167条の５の２ 普通地方公共団体の長は、一般競争入札により契約を締結しようとする場合において、契約の性質又は目的により、当該入札を適正かつ合理的に行うため特に必要があると認めるときは、前条第一項の資格を有する者につき、更に、当該入札に参加する者の事業所の所在地又はその者の当該契約に係る工事等についての経験若しくは技術的適性の有無等に関する必要な資格を定め、当該資格を有する者により当該入札を行わせることができる。
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私も地方公務員の端くれですが、地方自治法には詳しくないので（爆）
この条文をどう読むかは難しいところだとは思います。
この条文をどう読むかは難しいところだとは思います。
府側は、同法施行令第167条の５の２の規定で制限できると考え、総務省にダメ出し食らったみたいですが、
私は第167条第５項第１項の規定でも制限できるような感じもしています。
障害者雇用率というのは、「従業員の数・・・その他経営の状況」に該当するとは読めないんでしょうかね？
私は第167条第５項第１項の規定でも制限できるような感じもしています。
障害者雇用率というのは、「従業員の数・・・その他経営の状況」に該当するとは読めないんでしょうかね？
総務省は、「発注業務と直接関係がない障害者の雇用率」と言っているようですが、
法定どおり障害者を雇用している企業に比べて、未達成企業はその分コストが低く済むという見方（※）もできるわけで、
法定どおり障害者を雇用している企業に比べて、未達成企業はその分コストが低く済むという見方（※）もできるわけで、
公平な競争入札を行うためにも、法令に違反している企業を閉め出すのは、地方自治法の、少なくとも本来の理念には反するものではない
という考え方もできると思います。※法定雇用率を下回る企業は、不足する人数１人につき５万円の納付金を納めなければなりません（規模により例外あり）。
ただ、これだけでは、公正な競争ができるといえるほどのハンディキャップではないでしょう。
そもそも、ペナルティを払えば法令を遵守しなくてよい、という考え方は成り立ちません。
（介護保険などの減算についても同様のことがいえると思いますが。）
ただ、これだけでは、公正な競争ができるといえるほどのハンディキャップではないでしょう。
そもそも、ペナルティを払えば法令を遵守しなくてよい、という考え方は成り立ちません。
（介護保険などの減算についても同様のことがいえると思いますが。）
2009/06/27
パブコメ回答１１～居宅介護支援（おまけ編）
私が送った意見の続きです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
・「主任介護支援専門員等」は、「常勤かつ専従の介護支援専門員」の配置に含まれるか、明確でない。中山間地域等、零細な事業者が重要な役割を果たしている状況を勘案すると、含めるべきと考える（最低２人で要件を満たす）。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
・「主任介護支援専門員等」は、「常勤かつ専従の介護支援専門員」の配置に含まれるか、明確でない。中山間地域等、零細な事業者が重要な役割を果たしている状況を勘案すると、含めるべきと考える（最低２人で要件を満たす）。
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はい、明確に留意事項通知（H12年老企第36号）に書かれました（苦笑）
まあ、一般的には、ある程度の人数がいる方が困難ケースにも対応しやすいし、ケアマネの急病時などのリスクもありますから、国が言うのもわかるんです。
ただ、常勤専従の３人のケアマネを配置する余地のない中山間地域（いくらエリアを広域化したとしても）もありますし、指摘はしておきたかった。
もうひとつ、加算の是非とは別に、「ひとりケアマネ」の質をどう高めていくか、どう支援していくか、ということも、これからも継続して考えていく課題だと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
・関連減算について
特定事業所加算は、運営基準減算等をを受けていないことが条件のひとつとなっている。ところが、利用者の急な入院や、やむを得ない短期入所の連続利用等により居宅で面接できない状況であったとしても運営基準減算が必要という見解を出している自治体がある。利用者側の特段の事情（介護支援専門員に起因しない）の場合には、減算には当たらないはずである（平成１１年７月２９日付け老企第２２号など）。このような誤った自治体見解を是正しないと、適正な運営をしている事業所が加算を受けられないという結果になりかねないので、国から自治体に対して適切に指導すべきである。
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・関連減算について
特定事業所加算は、運営基準減算等をを受けていないことが条件のひとつとなっている。ところが、利用者の急な入院や、やむを得ない短期入所の連続利用等により居宅で面接できない状況であったとしても運営基準減算が必要という見解を出している自治体がある。利用者側の特段の事情（介護支援専門員に起因しない）の場合には、減算には当たらないはずである（平成１１年７月２９日付け老企第２２号など）。このような誤った自治体見解を是正しないと、適正な運営をしている事業所が加算を受けられないという結果になりかねないので、国から自治体に対して適切に指導すべきである。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
これが、今回のパブコメの（真の）狙いの一つです。
国が定めるルール（報酬告示など）にはたしかに問題は多い。
でも、その国よりも、もっと害が多い解釈をしている自治体がある。その事実を指摘し、是正を求めるきっかけとして、報酬改定を利用させていただきました。
実際に、自治体向けに是正を求めるような国の動きは出てきています。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
なお、運営基準減算が２月以上継続している場合には５０％の減算となるが、２か月目から適用されるか３か月目から適用されるか、国保連と複数の自治体とで見解の相違が見られる。厚生労働省内でも異なる見解が存在し、そのために自治体等が混乱しているとの情報もある。統一見解を出すべきである。
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なお、運営基準減算が２月以上継続している場合には５０％の減算となるが、２か月目から適用されるか３か月目から適用されるか、国保連と複数の自治体とで見解の相違が見られる。厚生労働省内でも異なる見解が存在し、そのために自治体等が混乱しているとの情報もある。統一見解を出すべきである。
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これも、「２か月目から」という統一見解が出ました。「介護保険最新情報Vol.69」（H21.3.23）の問７２です。
ちなみに、そもそもの混乱の原因として、厚労省からシステム屋さんには「３か月目から」という情報が出て、自治体からの照会には「２か月目から」と回答された、という説があります。
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また、特定事業所集中減算を受けていないことも、特定事業所加算の条件となっている。が、私は平成18年3月のパブリックコメントでも指摘したが、福祉系３サービスのみで規制する理由が不明確である。利用者の選好は数値化できる理由のみによるものではないが、数値化できる限定的な理由しか正当と認めていない都道府県もある。本減算回避のために、利用者が希望しない事業所を勧める場合もある。弊害が大きい上に、９割が限度では、実効性が乏しい。本減算は廃止すべきである。即刻廃止が困難なら、「正当な理由」の判断については柔軟な運用をするよう、都道府県に通知すべきである。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
また、特定事業所集中減算を受けていないことも、特定事業所加算の条件となっている。が、私は平成18年3月のパブリックコメントでも指摘したが、福祉系３サービスのみで規制する理由が不明確である。利用者の選好は数値化できる理由のみによるものではないが、数値化できる限定的な理由しか正当と認めていない都道府県もある。本減算回避のために、利用者が希望しない事業所を勧める場合もある。弊害が大きい上に、９割が限度では、実効性が乏しい。本減算は廃止すべきである。即刻廃止が困難なら、「正当な理由」の判断については柔軟な運用をするよう、都道府県に通知すべきである。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
まあ、福祉系３サービスが（「囲い込み」の絶対額としては）多いようなイメージがあるとすれば、それを明確に否定するだけの材料は、実は私も持っていません。
ただ、（実額は少ないのでしょうが）医療系サービスでもありますし、そもそも「９割限度という実効性」と「弊害」とを比較した場合、センスのない制度だな、という印象は否定できません。
それと・・・「正当な理由」の都道府県格差もけっこうあるようです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
ウ 独居高齢者加算
・一人暮らしであることのみに着目するか、対象要介護者以外に支援する家族がないことに着目するかによって、加算対象が異なる。後者の場合、複数の要介護者のみにより構成される世帯なら、各要介護者に対してそれぞれ加算が算定できると考えられる。支援の必要性を考えると妥当と思われる。また、要介護者が介護保険の対象でない若年性障害者のみと同居している場合も、同様に加算対象とすることが妥当と考えられる。
・住民票上の独居ではなく、生活保護制度のように居住実態で判断すべきである（ケアプラン等にその実状を記載する）。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
ウ 独居高齢者加算
・一人暮らしであることのみに着目するか、対象要介護者以外に支援する家族がないことに着目するかによって、加算対象が異なる。後者の場合、複数の要介護者のみにより構成される世帯なら、各要介護者に対してそれぞれ加算が算定できると考えられる。支援の必要性を考えると妥当と思われる。また、要介護者が介護保険の対象でない若年性障害者のみと同居している場合も、同様に加算対象とすることが妥当と考えられる。
・住民票上の独居ではなく、生活保護制度のように居住実態で判断すべきである（ケアプラン等にその実状を記載する）。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
前段は、やはり無理でしたが、後段の考え方は留意事項通知の中にも取り入れられています。
まあ、私は、これまでの商売柄（謎）、住民票というものをあまり信用していないので、多少は割り引いて読んでください。
2009/06/26
パブコメ回答１０～居宅介護支援（その２）
居宅介護支援の続きですが・・・これは大変です・・・
・要介護度別の報酬設定を止めるべき
・サービス担当者会議は提供されるサービスの評価を行う場であり、重要性が高いことから、その開催を報酬上評価するべきではないか。
・介護予防支援については８件の受託制限を撤廃すべきではないか。
・ケアプランナーについては、介護支援専門員の受験要件の一つである経験年数の要件について短縮すべきではないか。
・特定事業所集中減算は廃止も含めて見直すべきではないか。
・ケアプランは利用者本人のみならず、利用者の家族のことも配慮したものにすべき。
・ケアプラン作成の際には自己作成を基本とし、介護支援専門員はその補助を行うこととすべき。
・独居高齢者加算について、①「認知症日常生活自立度Ⅲ以上」を「Ⅱ以上」とすること、②形式的な独居ではなく、ケアマネの手間に応じて実態的に判定できる要件とすること、③高齢者二人世帯も対象とした加算とすること。
・高齢者の二人世帯で二人とも要介護の場合（老老介護・認認介護）、介護支援でのサポートは独居高齢者同様、もしくはそれ以上に、気配り目配りが必要なのでこの場合にも加算をつけてほしい。
・独居高齢者加算は予防給付対象者にも適応されるべき。
・医療連携加算を算定する場合には、居宅サービス計画に情報提供・授受日、情報提供・依頼先及び提供した情報若しくは受領した情報の記載が必要ではないか。
・医療連携は入退院時に限らず行われているため、日常的な連携についても評価を行う内容に改めること。
・医療連携加算、退院・退所加算については、診療報酬との整合性や、囲い込みを生じさせるおそれがあるなどの理由から、要件を見直すべきではないか。
・サービス担当者会議は提供されるサービスの評価を行う場であり、重要性が高いことから、その開催を報酬上評価するべきではないか。
・介護予防支援については８件の受託制限を撤廃すべきではないか。
・ケアプランナーについては、介護支援専門員の受験要件の一つである経験年数の要件について短縮すべきではないか。
・特定事業所集中減算は廃止も含めて見直すべきではないか。
・ケアプランは利用者本人のみならず、利用者の家族のことも配慮したものにすべき。
・ケアプラン作成の際には自己作成を基本とし、介護支援専門員はその補助を行うこととすべき。
・独居高齢者加算について、①「認知症日常生活自立度Ⅲ以上」を「Ⅱ以上」とすること、②形式的な独居ではなく、ケアマネの手間に応じて実態的に判定できる要件とすること、③高齢者二人世帯も対象とした加算とすること。
・高齢者の二人世帯で二人とも要介護の場合（老老介護・認認介護）、介護支援でのサポートは独居高齢者同様、もしくはそれ以上に、気配り目配りが必要なのでこの場合にも加算をつけてほしい。
・独居高齢者加算は予防給付対象者にも適応されるべき。
・医療連携加算を算定する場合には、居宅サービス計画に情報提供・授受日、情報提供・依頼先及び提供した情報若しくは受領した情報の記載が必要ではないか。
・医療連携は入退院時に限らず行われているため、日常的な連携についても評価を行う内容に改めること。
・医療連携加算、退院・退所加算については、診療報酬との整合性や、囲い込みを生じさせるおそれがあるなどの理由から、要件を見直すべきではないか。
・主任介護支援専門員の要件について、週5日フルタイム勤務で概ね月150時間の勤務で3年間の実務経験があれば主任介護支援専門員研修の受講資格が得れるよう認めてほしい。要介護ケース35件予防ケース8件を担当し、フルタイムで3年間実務にあたれば、主任介護支援専門員としての資質は担保されると考える。また、実務要件を、兼務者にも広げるべき。
・特定事業所加算（Ⅰ）について
イ：主任介護支援専門員は「常勤・専従」を要件とすべき。
ホ：要介護３から５までの者の占める割合が５０/１００以上であることの要件は、削除すべき。
ト：「地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された場合においても、当該支援が困難な事例に係る者に指定居宅介護支援を提供していること」とあるが、居宅介護支援は利用者・家族との契約に基づくものであるべきことから、「当該支援が困難な事例に係る者に指定居宅介護支援を提供していること」までは規定すべきではない。
チ：「地域包括支援センター等が実施する事例検討会等…」とあるが、「地域包括支援センター等から」を外し、「事例検討会、研修会、情報交換会等」と枠を拡げ、「包括の参加証明書の交付をうけること」に変更して欲しい。
ヌ：「４０件未満であること」を削除して欲しい。
・特定事業所加算（Ⅱ）について
イ：「イ」は加算（Ⅰ）と同様の改善をして欲しい。
ヘ：「…計画的に研修を実施…」は、加算（Ⅰ）と同様の算定要件として欲しい。
ト：加算（Ⅰ）と同様の改善をして欲しい。
・医療連携加算について
①：同一法人内及び関係法人内の医療連携加算は認めないで欲しい。
②：「当該病院または診療所の職員」の職種を限定列挙すべき。
・認知症加算について
①：加算の判断を介護支援専門員に委ねて欲しい。
・特定事業所加算（Ⅲ）の要件に、「地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された場合においても、居宅介護支援を提供していること」又は「地域包括支援センター等が実施する事例検討会等に参加していること」のいずれかを加えるべきである。
・特定事業所加算をケアマネが3名未満の小規模事業所でも算定できるよう、要件を見直すべき。
・特定事業所加算Ⅰ、Ⅱの場合の超過件数の適用の基準が不明で、利用者の逆選別に繋がりかねない。適用するなら事業所の判断に任せるべき。
・特定事業所加算Ⅱにおける常勤専従の介護支援専門員２名の要件は緩和すべき（小規模事業所の経営改善につながらないため）
・退院退所加算では、「居宅サービス計画を作成し…」となっているが、退院時に居宅サービス計画を変更する程の変化がない場合であっても、加算を認めるべきではないか。
・現状では月に何回も訪問が必要な方とそうではない方の単位が同じであることから、困難ケース等に対する評価をして欲しい。また、新規で対応してもサービスに繋がらなければ報酬が算定されないので、業務に係る手間を評価して欲しい。
・特定事業所加算（Ⅰ）について
イ：主任介護支援専門員は「常勤・専従」を要件とすべき。
ホ：要介護３から５までの者の占める割合が５０/１００以上であることの要件は、削除すべき。
ト：「地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された場合においても、当該支援が困難な事例に係る者に指定居宅介護支援を提供していること」とあるが、居宅介護支援は利用者・家族との契約に基づくものであるべきことから、「当該支援が困難な事例に係る者に指定居宅介護支援を提供していること」までは規定すべきではない。
チ：「地域包括支援センター等が実施する事例検討会等…」とあるが、「地域包括支援センター等から」を外し、「事例検討会、研修会、情報交換会等」と枠を拡げ、「包括の参加証明書の交付をうけること」に変更して欲しい。
ヌ：「４０件未満であること」を削除して欲しい。
・特定事業所加算（Ⅱ）について
イ：「イ」は加算（Ⅰ）と同様の改善をして欲しい。
ヘ：「…計画的に研修を実施…」は、加算（Ⅰ）と同様の算定要件として欲しい。
ト：加算（Ⅰ）と同様の改善をして欲しい。
・医療連携加算について
①：同一法人内及び関係法人内の医療連携加算は認めないで欲しい。
②：「当該病院または診療所の職員」の職種を限定列挙すべき。
・認知症加算について
①：加算の判断を介護支援専門員に委ねて欲しい。
・特定事業所加算（Ⅲ）の要件に、「地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された場合においても、居宅介護支援を提供していること」又は「地域包括支援センター等が実施する事例検討会等に参加していること」のいずれかを加えるべきである。
・特定事業所加算をケアマネが3名未満の小規模事業所でも算定できるよう、要件を見直すべき。
・特定事業所加算Ⅰ、Ⅱの場合の超過件数の適用の基準が不明で、利用者の逆選別に繋がりかねない。適用するなら事業所の判断に任せるべき。
・特定事業所加算Ⅱにおける常勤専従の介護支援専門員２名の要件は緩和すべき（小規模事業所の経営改善につながらないため）
・退院退所加算では、「居宅サービス計画を作成し…」となっているが、退院時に居宅サービス計画を変更する程の変化がない場合であっても、加算を認めるべきではないか。
・現状では月に何回も訪問が必要な方とそうではない方の単位が同じであることから、困難ケース等に対する評価をして欲しい。また、新規で対応してもサービスに繋がらなければ報酬が算定されないので、業務に係る手間を評価して欲しい。
居宅介護支援については、全体としては、ケアマネジャー１人当たりの標準担当件数を維持しつつ、件数が４０件以上となる場合に全ての件数に適用される現在の逓減制について、経営改善を図る観点から、超過部分にのみ適用される仕組みに見直すとともに、特定事業所加算の見直しや医療連携加算、認知症加算、独居高齢者加算等の創設をしたものです。
はっきり言って、これは回答になっていません。
厚労省の担当者は、寄せられた意見に圧倒されて、個々の問題に丁寧に回答する意欲を失っているように見えます。
寄せられた意見の全てに合理性があるとはいえないと思いますが、「当然出るわな」という問題もけっこうあります。
なお、太字部分は、私が送った意見に関連する部分です。
私の意見については、次の記事で扱います。
2009/06/26
パブコメ回答９～居宅介護支援（その１）
・居宅介護支援事業所における特定事業所加算については、その要件の一つである、「要介護３～５である者の割合が５割以上であること」は、利用者の介護度改善の観点と矛盾するものであるので、再考をお願いしたい。また、特定事業所加算Ⅱについて、主任介護支援専門員の配置が要件としてあるが、都道府県の予算等により、養成の定員が限定されているため、加算の算定に制限がかかるのではないか。
・認知症高齢者や独居高齢者への支援に対する評価については、これら両方の条件を満たすものではなく、どちらかのケースに該当した場合は加算がつけられると理解して良いか。また、具体的な基準を示していただきたい。
・居宅介護支援についていわゆる逓減制の取扱いが変更となったが、今回の改正により、減算を受けても数を多く受け持った方が利益が上がることとなる。担当件数を減らすことで一件当たりの密度を濃くするためには、一件当たりの単価を見直すべきではないか。
・認知症高齢者や独居高齢者への支援に対する評価については、これら両方の条件を満たすものではなく、どちらかのケースに該当した場合は加算がつけられると理解して良いか。また、具体的な基準を示していただきたい。
・居宅介護支援についていわゆる逓減制の取扱いが変更となったが、今回の改正により、減算を受けても数を多く受け持った方が利益が上がることとなる。担当件数を減らすことで一件当たりの密度を濃くするためには、一件当たりの単価を見直すべきではないか。
○特定事業所加算は、中重度者や支援困難な事例について積極的な対応を行っている事業所を評価するものであり、御指摘の点とは評価の対象となるところがそもそも異なるものです。
○都道府県が実施主体となる主任介護支援専門員の養成研修については、全国会議等でもその重要性を御説明し、推進を促したところです。
○認知症高齢者又は独居高齢者に対する加算は、それぞれ個別に算定することができます。具体的な基準については解釈通知でお示ししております。
○介護支援専門員１人当たりの担当件数については、現行の３５件を維持することとしておりますが、一方で、現行のいわゆる逓減制については、ケアマネジメントの質を確保するという観点からその仕組みは維持しつつも、介護支援事業所の経営の改善を図る必要性もあることから、減算が適用される範囲について見直しを行ったものです。
○都道府県が実施主体となる主任介護支援専門員の養成研修については、全国会議等でもその重要性を御説明し、推進を促したところです。
○認知症高齢者又は独居高齢者に対する加算は、それぞれ個別に算定することができます。具体的な基準については解釈通知でお示ししております。
○介護支援専門員１人当たりの担当件数については、現行の３５件を維持することとしておりますが、一方で、現行のいわゆる逓減制については、ケアマネジメントの質を確保するという観点からその仕組みは維持しつつも、介護支援事業所の経営の改善を図る必要性もあることから、減算が適用される範囲について見直しを行ったものです。
さすがに、居宅介護支援については多数の意見が提出されたようです。
ここまでの部分については、一部議論が噛み合っていない傾向はあるものの、曲がりなりにも国は回答しようと努力している・・・と言えないこともありません。
（この後の部分からは・・・とても「回答」とは言えなくなります。）
ちなみに、私が送った意見も分量が多いので、何回かに分けて紹介します。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
（居宅介護支援については）事実上利用者負担がないため、総論で述べた「原価要因」のみで報酬を積算しても支障はない。が、基本報酬は上がらず、報酬アップの原資は各加算に細分化されているため、いわゆる「一人ケアマネ」等、零細な事業者の経営改善は困難である。本来は、加算ではなく、基本報酬を上げるべきである。それが困難なら、各加算が必要な場合に確実に算定できるよう、きめ細やかな配慮が必要である。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
（居宅介護支援については）事実上利用者負担がないため、総論で述べた「原価要因」のみで報酬を積算しても支障はない。が、基本報酬は上がらず、報酬アップの原資は各加算に細分化されているため、いわゆる「一人ケアマネ」等、零細な事業者の経営改善は困難である。本来は、加算ではなく、基本報酬を上げるべきである。それが困難なら、各加算が必要な場合に確実に算定できるよう、きめ細やかな配慮が必要である。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
ここまでは「総論」のつもりで書いています。
本来の言いたいことは太字部分ですが、国としては受け入れにくい意見と予想されます（笑）
そこで、（国にやる気さえあれば）通知やＱ＆Ａレベルで対応できる部分として織り込んだのが、緑の色塗り部分です。
これだけではわかりにくいと思いますが、また後の記事で触れる予定です。
で、私が送った意見の続きです。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
ア 初回加算
訪問介護と同様の理由により、やむを得ない加算と思われるが、予防給付は介護給付と一本化を検討すべきである。
ア 初回加算
訪問介護と同様の理由により、やむを得ない加算と思われるが、予防給付は介護給付と一本化を検討すべきである。
イ 特定事業所加算
・主任介護支援専門員研修の受講希望者が漏れなく受講できる保証がない。都道府県に配慮を求めるだけでなく、本人が希望したにもかかわらず都道府県の事情等により受講できなかった場合には次年度も引き続き加算対象となる「主任介護支援専門員等」に含めるべきである。
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・主任介護支援専門員研修の受講希望者が漏れなく受講できる保証がない。都道府県に配慮を求めるだけでなく、本人が希望したにもかかわらず都道府県の事情等により受講できなかった場合には次年度も引き続き加算対象となる「主任介護支援専門員等」に含めるべきである。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
しつこいですが、予防給付と介護給付の一本化については、ことあるごとに主張し続けています（笑）
（無論、要支援と要介護とを行ったり来たりする場合、その都度「初回加算」が算定されることについてのツッコミです。）
主任ケアマネの受講問題については、正直、少なからぬ都道府県が困っているのではないでしょうか？
国は「全国会議等でもその重要性を御説明し、推進を促したところです」と言っていればよいのかもしれませんが、はっきり言って無責任です。
なお、もちろん、私の「暴論」は無視されました（爆）
2009/06/26
パブコメ回答８～通所サービス／特定施設入居者生活介護
・平均利用延人員が751人～900人／月の事業所の報酬を下げたのはなぜか。そもそもなぜ逓減制にするのか。
・通所介護の行う送迎について正当に評価をすべきではないか。また、通所介護の入浴サービスについて、サービス提供体制に応じた評価を行うべきではないか。
・通所介護の行う送迎について正当に評価をすべきではないか。また、通所介護の入浴サービスについて、サービス提供体制に応じた評価を行うべきではないか。
○利用延べ人数の算出方法については、解釈通知においてお示しいたしました。
○送迎費用及び入浴サービスに対する評価については、前回の介護報酬改定（Ｈ１８）において、それまでの送迎加算は基本単価に包括化して、入浴加算は一本化して評価しております。
○送迎費用及び入浴サービスに対する評価については、前回の介護報酬改定（Ｈ１８）において、それまでの送迎加算は基本単価に包括化して、入浴加算は一本化して評価しております。
・個別機能訓練加算Ⅱ①の常勤専従の機能訓練指導員の配置は困難であることが多いので、兼務も可能となるように算定要件を緩和すべき。
・通所介護の個別機能訓練加算Ⅱの用件は、ＰＴ等をサービス提供時間帯を通じて当該サービス以外の職務に従事しない（専ら従事する）こと、及び「常勤」であることが上げられているが、「常勤換算」とすべきではないか。サービス提供時間帯（例えば6時間）に2名のＰＴを雇用している場合など、入念なサービス提供体制をとっているにもかかわらず、この加算が算定できなくなる。
・通所介護の個別機能訓練加算Ⅱの用件は、ＰＴ等をサービス提供時間帯を通じて当該サービス以外の職務に従事しない（専ら従事する）こと、及び「常勤」であることが上げられているが、「常勤換算」とすべきではないか。サービス提供時間帯（例えば6時間）に2名のＰＴを雇用している場合など、入念なサービス提供体制をとっているにもかかわらず、この加算が算定できなくなる。
個別ニーズに対応する機能訓練の体制及びサービス提供方法に着目した評価を行うために、個別機能訓練加算（Ⅱ）を設けることとしました。
通所介護（1時間以上2時間未満）を新設してほしい。
通所介護については、規模別の事業所に対する評価のあり方について、収支差率の状況等を踏まえ、スケールメリットを考慮しつつ、全体として事業所の規模の拡大による経営の効率化に向けた努力を損なうことがないようにするとの観点から、規模の設定及び評価を見直すこととしました。
・鍼灸師を通所リハビリテーションを提供する者として位置付けるべきではないか。
・リハビリテーションマネジメント加算の月８回という要件は厳しすぎるのではないか。
・リハビリテーションマネジメント加算の月８回という要件は厳しすぎるのではないか。
○鍼灸師については、治療を目的とするサービスを提供するため、介護サービスにおける機能訓練員として位置付けることは困難であると考えています。
○リハビリテーションマネジメント加算について、御指摘の場合については、やむを得ない理由による場合は算定可能とすることとしています。
○リハビリテーションマネジメント加算について、御指摘の場合については、やむを得ない理由による場合は算定可能とすることとしています。
・利用者数の多寡により、異なる介護報酬を設定しているのはなぜか。
・事業所規模別の報酬区分については、適切に設定すべきではないか。
・事業所規模別の報酬区分については、適切に設定すべきではないか。
○一定規模以上の事業所に対する評価のあり方については、事業規模別の収支差率の状況等を踏まえ、スケールメリットを考慮しつつ、全体として事業所の規模の拡大による経営の効率化に向けた努力を損なうことがないようにするとの観点から、規模の設定及び評価を見直したものです。
・通所リハビリテーションの送迎加算及び食事提供加算を再び設けるべき。
○送迎費用等については、前回の介護報酬改定（Ｈ１８）において、それまでの加算を基本単価に包括化しております。
・理学療法士等体制加算は短時間（１～２時間）に限られ、他の時間への加算がないことからも「理学療法士等手厚く配置している事業所の評価」に至らない。
・理学療法士等の人員基準で病院と診療所で差があるのはなぜか。
・理学療法士等の人員基準で病院と診療所で差があるのはなぜか。
○短時間リハは、短時間・個別の密度の高いリハを評価する目的から創設したものです。従って、短時間リハを提供する事業所において、理学療法士等を手厚く配置している場合を評価したものであり、短時間リハを提供する時間以外の人員配置状況を評価するものではありません。
・理学療法・作業療法の介護報酬を引き下げ、マネジメント評価を包括化するのではなく、現行通りの評価とし、ＡＤＬ加算や常勤専従の理学療法士等を２名以上配置した場合の加算も存続させ、短期集中リハビリテーションと理学療法士等の同時算定も認めるべきである。
○リハビリテーションマネージメント加算は、リハビリテーションのＰＤＣＡサイクルを評価したものであることや、これまでの算定状況等を踏まえて包括化したものです。また、医療保険で提供されているリハビリテーションの施設基準・人員配置基準等と整合性を図る観点から、ＡＤＬ加算について見直しを行ったものです。（理学療法士等の加配に対する加算は従来通り算定可能）
・短期集中リハ加算で退院・退所後の報酬が上がっているのはいいが、退院3ヶ月後の利用者についても配慮するべき。
・退院直後の利用者は体力が減退しており、1日40分以上のリハは拒否される可能性がある事業者側とすれば、このままでは利用をお断りするほかなく、せっかくの短期集中リハも宝の持ち腐れとなってしまうのではないか。
・退院直後の利用者は体力が減退しており、1日40分以上のリハは拒否される可能性がある事業者側とすれば、このままでは利用をお断りするほかなく、せっかくの短期集中リハも宝の持ち腐れとなってしまうのではないか。
○退院（所）後３ヶ月以降の入所者に対しては、個別リハ加算を算定することが可能です。短期集中リハビリテーション加算は、早期のリハが身体機能の維持・回復に有効であることから加算として評価しているものです。また、短期集中リハビリテーション加算については、医療保険のリハビリテーションからのスムーズな移行を促す観点から、医療保険で提供されているリハビリテーションの提供量等を勘案の上創設したものであり、ケアプラン作成時に、利用者に短期集中リハの実施について説明を行い、利用者本人の体調や意欲等を考慮の上、算定の可否を検討いただきたいと考えています。
・特定施設については介護老人福祉施設と同等の人員基準を満たしているのに、基本サービス費が低いのはおかしいのではないか。
・医療機関連携加算について、配置された看護職員が主治医に情報提供する場合は情報提供した内容は文書化し、保存できる環境にあることが必要ではないか。
・個別機能訓練加算について、例えば看護師もしくは准看護師が機能訓練加算を行う場合は、看護業務の兼務も認められるように緩和すべき。
・医療機関連携加算について、配置された看護職員が主治医に情報提供する場合は情報提供した内容は文書化し、保存できる環境にあることが必要ではないか。
・個別機能訓練加算について、例えば看護師もしくは准看護師が機能訓練加算を行う場合は、看護業務の兼務も認められるように緩和すべき。
特定施設入居者生活介護については、手厚い人員配置に要する経費について、制度的に利用者負担を求めることができる仕組みとなっているとの費用負担の特性等を踏まえ、介護従事者の処遇改善を図る観点から、施設サービス等との均衡に配慮しつつ、基本サービス費の評価を行うこととしました。
2009/06/26
パブコメ回答７～訪問看護／訪問リハビリ／居宅療養管理指導
・医療機関からの訪問看護費を訪問看護ステーションからの訪問看護費と同等に引き上げるべき。
○医療機関と訪問看護ステーションからの訪問看護は、訪問看護計画書及び訪問看護報告書の提出において、診療録等への記載で代えることができるなどの相違があること等より、適正に評価しております。
・特別管理加算を算定していない利用者についても、配薬準備等が必要な方もいるので、退院日の訪問看護を認めるべき。
○21年度介護報酬改定においては、病院等と利用者に関する情報共有等を行う医療連携加算、退院・退所加算が新規で算定できることとなったため、連携を図っていただきたいと思います。
・訪問看護ステーションからの理学療法士の訪問回数の制限をなくすべき。
○21年度介護報酬改定において訪問看護ステーションからの理学療法士等の訪問に係る運用について見直しており、訪問回数の制限はなくしています。
介護報酬の算定構造（案）を見ると訪問看護事業において新規に加算対象となる複数名訪問加算及び長時間訪問看護加算は早朝・夜間、深夜の割り増しの対象となっていないが、人件費にかかわる部分であり割り増しの対象とするべきではないか。
○早朝・夜間・深夜の訪問看護には既に加算の対象となっています。
・短期入所サービスや施設サービス、グループホーム、病院・診療所、通所リハのサービスを受けている期間中の算定制限を撤廃し、必要に応じて訪問リハを行えるようにすべき。
○一定程度リハビリテーションのサービスが包括されているサービスについては、これらのサービスと訪問リハビリテーションサービスの併算定を認めていないものです。また、施設入所者に対しては、居宅サービスの提供はできないこととしている。なお、訪問リハビリテーションは、原則として、通院・通所が困難な利用者による利用に限っているところです。
・訪問リハの指示書は通所リハ実施事業所の医師が処方することとすべき。
○訪問リハビリテーション事業所は医療機関であり、事業所に配置された医師が指示を出すことが適切です。
○なお、訪問リハビリテーションは、原則として、通院・通所が困難な利用者による利用に限っているところです。
○なお、訪問リハビリテーションは、原則として、通院・通所が困難な利用者による利用に限っているところです。
・看護職員が行う居宅療養管理指導については、「訪問診療や訪問看護を受けている者については算定できない」などという制限を撤廃すべき。
○居宅療養管理指導で看護職員が行う療養上の相談・支援は、訪問診療や訪問看護においても実施するサービスに含まれていることから、算定できないこととしています。
・居住系施設入居者等に対するサービス提供への一件あたりの単位の引き下げについては見直すべき。
○居住系施設に入所している要介護者（要支援者）に対する居宅療養管理指導（薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士等によるものに限る。）について、移動等に係る労力が在宅利用者への訪問に比して少ないことを踏まえ、その評価を適正化するものです。
