年の瀬の陽の恵み

昨日のこと。
「ホルモン焼きうどん」の材料を物色に行ったのに、時季外れのサヨリを見つけてしまいました(謎)

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「刺身用」という表示のある、そこそこの大物。

生で食べられるほど新鮮なものなら、干物にしても、さぞ美味しいに違いない・・・という発想になってしまうところが、干物食い(ただし、ほぼサヨリ限定)のサガというところ(苦笑)

さすがに長いので、胴体の真ん中付近でぶった切ります。
頭も落として、はらわたを取り去り、開いて塩を振ります。
本当は丸干しが好きなんですが、この肉厚では乾かない恐れがあるので、泣く泣く(?)開いて干します。

仕事ぶりがいい加減なので、黒っぽい部分が残っているように見えます(笑)

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外に干してしばらくすると、この年の暮れにもかかわらずハエがやってきました。
すぐに追い払い、網戸のある室内に場所を変えましたが・・・


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ニオイをかぎつけて、未練がましく網戸の外側にへばりつくハエの影・・・



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一応、干し上がったところ。
見栄えも写真もあまり出来がよくありませんが・・・
身には透明感と弾力があります。



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焼いて、美味しく頂きました。
好みはあると思いますが、私は刺身よりこちらの方が好きです。

年の瀬の、弱いながらも太陽の恵みを実感した味でした。
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ホルモン焼きうどん(もどき)

ある方から頂いた本場のタレがあったので、作ってみました。

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誤算は、味の付いていないホルモンが入手できず、「こ○っちゃん」を使わざるを得なかったこと。
おまけに、その店で、他のブツを見つけてしまい、年末のクソ忙しいときに干物づくりをする羽目にも(謎)


気を取り直して・・・

例によって、残り物整理を兼ね、ニンジン、ネギ、ハクサイ(これは、もらい物が大量にある)、セロリ・・・の順で炒めます。
あ、ここまでの材料は、本場の先生のレシピとひとつも一致していない(謎)

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ここで、「こ○っちゃん」を追加。これは加熱済の製品なので、それほど炒める必要もなく、続いて、うどんを投入します。

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そして、タレを投入。「こ○っちゃん」に味が付いているので、涙を飲んで(?)控えめに。

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できあがりは、こんな感じです。
本当のところ、「こ○っちゃん」の味か、本場のタレの効果かわかりませんが、素人でも結構な味に仕上がりました。

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おまけ。フライパンに残った材料を使って作ってみた「ホルモン焼き飯(もどき)」。

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これはこれで、いいかも。

手抜き料理(タマネギ編)

都合により、短時間で一品でっちあげることになりました(謎)

タマネギの外皮と上下の部分を取り去り、電子レンジで加熱します。

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真ん中を上からくりぬき、焼き豚を詰め込みます。
(ハムでもソーセージでも、他の味が付いた肉類でも可。)

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タマネギの断面に、めんつゆを少しだけ垂らして、ラップをかけて、ふたたびレンジで加熱。

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割ってみると、こんな感じです。

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加熱時間は、タマネギの大きさと、お好みに応じて・・・(アバウト)

今回は、めんつゆを使ったので、肉じゃが風のテイストになりましたが、タマネギ本来の甘味が出て、なかなか♪

ナマで切らないので、涙が出ないのもメリットです。

どちらでも・・・

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ひさびさ、番長ネタです。


ミ○ラ番長

でも、

番長み○

でも、どちらでも、なるほど、という感じで(逃

短期目標をめぐる(素朴な)疑問

ひょっとしたら、物議を醸すかもしれないことを書きます(謎)
(挙げている例も適切ではないかもしれません。)

短期目標の期限が到来したときにはサービス担当者会議を開催しなければならないか
という議論があるようです。

そこで、(ケアマネではない事務屋の)素朴な疑問。

短期目標を定めるときは、最初の短期目標だけ方向付けるのですか?


たとえば、病院から在宅復帰した要介護者について、「○○できるように」という長期目標を立てるとします。
(「○○」は、「自力で食事が取れるように」でも、何でもいいです。)

長期目標の期限が6か月として、最初の3か月、通所リハビリで短期集中リハビリテーション実施加算をつけながらリハビリを行うこととして、その間に達成できそうな短期目標を設定することとします。

また、本人の状況などから、最初の3か月で一定の成果は期待できるにしても、3か月後も引き続き個別リハビリテーション実施加算をつけてリハビリを続けていくことが予想され、最初のサービス担当者会議の場で、その旨、他のサービス担当者も含めて方向性について共有できているとします。

3か月経過する頃に、通所リハビリ担当者からの情報や、ケアマネ自身が居宅訪問時に行ったモニタリングなどの結果から、リハビリは順調であり、当初に共有した方向性どおり、個別リハビリテーション実施加算をつけて通所リハビリを継続していくことが適当と判断されたとします。

短期目標は、最初の3か月のものから変更になるとして・・・この場合、「居宅サービス計画の変更」としてサービス担当者会議の開催が必要でしょうか?

もちろん、通所リハビリでの状況が順調でなく、当初予想された方向から修正を行う必要がある場合には、サービス担当者会議の開催を考慮すべきでしょう。
(たとえば、通所リハビリでの支援が適当でなく、訪問リハビリの導入を検討すべき場合など。)

短期目標が変わっても、長期目標設定時の方向性の範囲内であり、サービス自体も大きな変化がない(厳密には加算の単位が変わったりしますが)のなら、サービス担当者会議の開催は不必要な場合があると思うのですが。


さらに、もうひとつ。

たとえば、ガン末期患者について、「できる限り在宅で・・・」というような長期目標を立てるとします。
余命3か月という診断なら、仮に要介護認定期間が1年だったとしても、短期・長期にかかわらず期間の設定が難しいところですが・・・

訪問看護、居宅療養管理指導、訪問介護などの連携、そして家族や本人の頑張りもあり、6か月を超えて、まだ生き続けられる場合が少なからずあります。
このような場合、同じような目標を(おそらくは長期も短期も)続けざるを得ないと思われますが・・・それでも、その都度、サービス担当者会議を開催しなければならないでしょうか?


いや、BBSやブログなどで真剣に議論されている現場のケアマネの方たちを批判するつもりはないのです。

ただ、「短期目標の期限終了時に、必ずサービス担当者会議を開催しなければならない」とか、「開催しなければ運営基準減算」とか言っている自治体職員が存在する、という情報があります。
また、「期限が切れた短期目標が更新されていなければ、その居宅サービス計画は全て無効であり、現物給付は受けられない」という自治体もあるらしいのです。

本当に信じ難いのですが・・・

肝機能障害が身体障害に追加

平成21年12月24日付けの官報(号外 第271号)より。
http://kanpou.npb.go.jp/20091224/20091224g00271/20091224g002710000f.html
(このリンクは、30日間で見られなくなります。)

政令第二百九十八号
身体障害者福祉法施行令等の一部を改正する政令

(身体障害者福祉法施行令の一部改正)
第一条 身体障害者福祉法施行令(昭和二十五年政令第七十八号)の一部を次のように改正する。

 第三十六条に次の一号を加える。

 四 肝臓の機能

(略)

附則
 この政令は、平成二十二年四月一日から施行する。

で、来年4月には、こういう感じになる予定です。

身体障害者福祉法第四条
 この法律において、「身体障害者」とは、別表に掲げる身体上の障害がある十八歳以上の者であつて、都道府県知事から身体障害者手帳の交付を受けたものをいう。

別表(第四条、第十五条、第十六条関係)

五 心臓、じん臓又は呼吸器の機能の障害その他政令で定める障害で、永続し、かつ、日常生活が著しい制限を受ける程度であると認められるもの
身体障害者福祉法施行令第三十六条
 法別表第五号に規定する政令で定める障害は、次に掲げる機能の障害とする。
 一 ぼうこう又は直腸の機能
 二 小腸の機能
 三 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能
 四 肝臓の機能

身体障害者福祉法施行規則も、改正省令が出ています。


※2009/12/25追加
「身体障害者福祉法における肝臓機能障害の追加について」
(平成21年10月16日 厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部 企画課/精神・障害保健課事務連絡)
 国立国際医療センター>肝炎情報センターからダウンロードさせていただいたPDFファイルを
 こちらのページからもダウンロードできるようにしました。

訪問介護の手引き 他

兵庫県の「訪問介護の手引き」が、平成21年12月版に更新されていました。
http://web.pref.hyogo.lg.jp/hw18/hw18_000000009.html

訪問看護、訪問リハビリ、居宅療養管理指導、通所介護、通所リハビリ、居宅介護支援
も、最新の「手引き」がアップされています。
(すべて、PDF形式)

21年4月の報酬改定に対応している・・・と思われますが、細部までは確認していません。

なお、どるくす工房のこっちのページは、まだ、19年9月版をベースにしたままです。
http://www.jupiter.sannet.ne.jp/to403/tebiki/index.html

薬局薬剤師の居宅療養管理指導と連携

平成11年老企第25号「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準について」
第三-五-3
(2)指定居宅療養管理指導の具体的取扱方針
 指定居宅療養管理指導の具体的取扱方針については、居宅基準第89条の定めるところによるほか、次の点に留意するものとする。
 ② 指定居宅療養管理指導事業者は、要介護者にサービスを提供している事業者に対して、サービス担当者会議への参加や文書の交付等を通じ、必要に応じて迅速に指導又は助言を行うために、日頃からサービスの提供事業者や提供状況を把握するように努めること。


平成12年老企第36号(報酬告示の留意事項通知)
第二-6
(2)薬剤師が行う居宅療養管理指導について
 ① 薬局薬剤師が行う居宅療養管理指導については、医師又は歯科医師の指示に基づき、薬剤師が薬学的管理指導計画を策定し、また、医療機関の薬剤師が行う場合にあっては、医師又は歯科医師の指示に基づき、利用者の居宅を訪問して、薬歴管理、服薬指導、薬剤服用状況及び薬剤保管状況の確認等の薬学的管理指導を行い、提供した居宅療養管理指導の内容について、利用者又はその家族等に対して積極的に文書等にて提出するよう努め、速やかに記録(薬局薬剤師にあっては、薬剤服用歴の記録、医療機関の薬剤師にあっては、薬剤管理指導記録)を作成するとともに、医師又は歯科医師に報告することとする。併せて、

利用者の服薬状況や薬剤の保管状況に問題がある場合等、その改善のため訪問介護員等の援助が必要と判断される場合には、指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員及び必要に応じて関連事業者等に対して情報提供及び必要な助言を行うこととする。

薬局薬剤師にあっては当該居宅療養管理指導の指示を行った医師又は歯科医師に対し訪問結果について必要な情報提供を文書で行うこととする。また、提供した文書等の写しがある場合は、記録に添付する等により保存することとする。
  なお、請求明細書の摘要欄に訪問日を記入することとする。
 ② 薬局薬剤師の策定する「薬学的管理指導計画」は、処方医から提供された医師・歯科医師の居宅療養管理指導における情報提供等に基づき、又は必要に応じ処方医と相談するとともに、他の医療関係職種(歯科訪問診療を実施している保険医療機関の保険医である歯科医師等及び訪問看護ステーションの看護師等)との間で情報を共有しながら、利用者の心身の特性及び処方薬剤を踏まえ策定されるものであり、薬剤の管理方法、処方薬剤の副作用、相互作用等を確認した上、実施すべき指導の内容、利用者宅への訪問回数、訪問間隔等を記載する。
  策定した薬学的管理指導計画書は、薬剤服用歴の記録に添付する等の方法により保存する。
  薬学的管理指導計画は、原則として、利用者の居宅を訪問する前に策定する。
  訪問後、必要に応じ新たに得られた利用者の情報を踏まえ計画の見直しを行う。また、必要に応じ見直しを行うほか、処方薬剤の変更があった場合及び他職種から情報提供を受けた場合にも適宜見直しを行う。
 ③ 薬局薬剤師にあっては、必要に応じて、処方医以外の医療関係職種に対しても、居宅療養管理指導の結果及び当該医療関係職種による当該患者に対する療養上の指導に関する留意点について情報提供することとする。

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人のブログを見て(謎)思い立って抜き書きしてみました。
ボリュームの関係もあり、基準省令や告示の本体ではなく、解釈通知、留意事項通知だけになってしまいましたが、まあ、自分自身の備忘録ということで・・・

なお、健康保険法の規定により保険薬局として指定を受けたときは、別に辞退届を出さない限り、介護保険法に基づく居宅療養管理指導事業所としても指定を受けたものとみなされます。
が、生活保護法に基づく指定介護機関としての指定手続きは別に行う必要があります。
(平成12年4月の介護保険法施行時に生活保護法の指定医療機関となっている薬局は、「みなし指定」となっています。)

指定介護機関としての手続きについては、福祉事務所の生活保護担当課などにご確認ください。

療養病床をめぐる現実

ブルーマーチさん(以下「ぶるまさん」)の、11月18日の書き込みより。

以下、ご教授願います。

 59歳。主たる疾患名=白質脳症(下記URL参照)
 ADL=全介助。
 胃ろう実施。痰吸引頻回。現在、療養型でない医療機関に長期入院中。
家族=近隣に在住、ただし引き取っての在宅不可。身重。

 認知症と同様症状示す。私の印象では、ピック病後半期と類似。見当識・記憶障害極め て重度と推定、家族の顔分からず。
 
 言語障害重度のため、上記は推定。反応は笑うのみ。

 行政=「若年性認知症という診断であれば介護認定申請受理の可能性はある」。

 現医療機関から1カ月以内で退院必要。

 さて、いかがしましょうか?

 http://topnet.gr.jp/Hsiori/ZYUDAI/HAKUSITU.HTM

そして、12月13日の、ぶるまさんの報告より。

この方ですが、茨城の老健に11日、入所できました。そうです。尊敬する、ぢむちょ、のところです。ぢむちょ、ご配慮いただき本当にありがとうございました。

 >このスレッドには深い意味があるのだよ。
 まあ、これは、ぢむちょには話したのですが、10年振りくらいに自分が抱えたケースですから、今の自分にどのくらい取り組めて、自分の気持ちがどう変化するか、あるいは療養型病床の実際はホントのとトコどうなんだろう、などなど、結構深い意味があったのですが。

 療養型病床、いくつか当たったのですが、今日は現実を書いてみましょう。

■千葉県U市 介護型医療型併設病院
 医療型では入院させられません。この方は医療区分Ⅰに該当します。当院医療型は区分Ⅰの方は入院させておりません。
 介護型は可能性があります。ただし、入院手続きにはあくまで介護保険証が必要で、認定見込みでの手続きはできません。今1床空いていますが、認定を待っている(ベッドを空けておく)余裕はありません。

■東京都K区 介護療養型、特養・老健併設
 当院では、食事経口摂取できない方は入院できません。
 後日、主治医との話。「あの病院の院長に『ペグ』って話したら、それ何ですか? って聞き返された。医者が知らないから看護師も知らないんだろう。だから入院できないんじゃないか」。信じられない。絶句。

■東京都E区 介護型医療型併設
 胃ろう程度で医療型には入院できない。コスト的に合わないので区分Ⅲの方しか入院させていない。介護型はいつ空くか分からない。だいぶ先になる。

■東京都E区 介護型
 当院では、介護保険証を持ってこないと相談ができません。あくまで相談です。それに今待機している方が数名いるので、数か月先にならないと入院はできません。

■東京都KA区 ここは老健
 申し訳ないが、うちでは胃ろうの方の制限をしております。現在、MAXまでいっているので、入所は当分先になります。

 予想どおりの反応でした。

続く
現在の医療制度のもと、というより医療療養型の入院の診療報酬では、医療行為が少ない方は「コストが取れない」ので入院できないのは仕方ありません。介護型も、愚かな廃止削減政策で減少が続いているので、こういう結果は見えておりました。ただ、経口摂取できない方の入院を断る「病院」があるというのは想像すらしておりませんでしたが。

 5か所目の老健を当たるのと並行して、他県施設を当たりました。かつてよく訪問した八王子や茨城の神栖などです。ただ、私自身にも抵抗があります。それらは実際何度か見ているわけですから。

 そこで、茨城のぢむちょとところ、1度訪問しておりますし、後方には脳外の病院もあります。
 じむちょがべつのスレッドで「信頼できると言われて・・・」等の書き込みをされておりますが、事実、私は家族に「此処は私がよく知っている事務長がいます。事務長がしっかりしているところは職員もしっかりしています。確かにちょっと遠方になりますが、お母様が安心して生活できることを考えたら、距離の問題でなく、ケアとかキュアとか、そこを重視するべきでしょう。もう少し近い場所も探せばあるとは思いますが、信頼できる施設ということでは必ずしもありません。ぜひ一度ご覧になってください」と話しました。

 じむちょのところも胃ろうの方が多く、当初は困難であるとのことでしたが、ご配慮いただきまして先の入所となりました。家族には地元の特養の申請は必ずしてくださいと申し上げておりますので、状態像からしてそれほど特養入所に時間はかからないと思われます。

 結局のところ、現実はこういうことです。大新聞社が社説で現実を無視したくだらないことを書いていましたが、ちょうどこの方を担当しておりましたので、余計に腹立たしかったのであります。
 無論、こうなる背景には医療制度全体の問題点があるわけですが。たとえば有床診療所の入院基本料が病院に比べて著しく低いこと、看護師の配置基準を高めにしないと(例えば7:1)報酬が見込めないこと、これが導入されたことで地方のみならず、都市部の中小病院等でも看護師の確保が困難になっていること等・・・。

 私は知人に介護医療関係者が多いから助かりましたが、そうでない人は本当に大変でしょう。同時に、そういう知人の方々に深くお礼を申し上げたい。

 現場の方々との調整もご苦労なさったと思います。今日は改めて、茨城のぢむちょ 様に厚く御礼申し上げます。ありがとうございました。

今回は、メディカルケアネットのBBSより引用させていただきました。
該当スレッドはこちらです。

大新聞社の社説については、こちらの記事をご参照ください。

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