2010/03/28

介護保険法の概要（４）

第七章　介護保険事業計画（第百十六条―第百二十条）

　国が定めた基本指針に則して、市町村は介護保険事業計画を定めます。計画は３年を１期とし、市町村の老人保健福祉計画と一体のものとして作成します。
　都道府県は、その市町村介護保険事業計画を支援するため、介護保険事業支援計画を作成します。やはり、３年を１期とし、都道府県老人保健福祉計画と一体のものとして作成します。
　介護保険施設や特定施設入居者生活介護などのサービスについては、介護保険事業計画や介護保険事業支援計画の定員枠を超えるなど支障がある場合には、指定申請等があっても、都道府県は指定や許可をしないことができます。また、地域密着型サービスの見込量を確保するために市町村が都道府県に協議を求めることがあり、その状況によっては都道府県は居宅サービスの指定を行わないことができます。
（逆にいえば、そういう規定のないサービスについては、指定基準を満たしていれば、都道府県は指定をすることになります。）

第八章　費用等　第一節　費用の負担（第百二十一条―第百四十六条）

　国の負担は次のとおりです。
１）介護給付・予防給付に要する費用の２０％。ただし、介護保険施設と特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護についての負担率は１５％。
２）介護保険の財政の調整を行うため、市町村に交付する調整交付金（５％。ただし、１号被保険者の年齢や所得の分布状況等を考慮して配分。）
３）地域支援事業に要する費用の２５％（ただし、介護予防事業のみ。他の事業については別計算。）。

　都道府県の負担はつぎのとおりです。
１）介護給付・予防給付に要する費用の１２．５％。ただし、介護保険施設と特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護についての負担率は１７．５％。
２）介護保険の財政の調整を行うため、市町村に交付する調整交付金（５％。ただし、１号被保険者の年齢や所得の分布状況等を考慮して配分。）
３）地域支援事業に要する費用の１２．５％（ただし、介護予防事業のみ。他の事業については別計算。）。

　市町村の一般会計における負担は次のとおりです。
１）介護給付・予防給付に要する費用の１２．５％。
２）介護保険の財政の調整を行うため、市町村に交付する調整交付金（５％。ただし、１号被保険者の年齢や所得の分布状況等を考慮して配分。）
３）地域支援事業に要する費用の１２．５％（ただし、介護予防事業のみ。他の事業については別計算。）。

　２号被保険者（医療保険）が負担する率は、３年ごとに政令で定められます。

　１号被保険者から徴収する保険料は、政令で定める基準に従い、市町村の条例で定める保険料率により決定されます。
　１号被保険者の保険料は年金から天引き（特別徴収）されますが、年金がないか、金額が少ないときなどは、市町村が発行する納付書等により納付することになります（普通徴収）。普通徴収の納付期限、月割り額等は、市町村が定めます。
　市町村は、条例で保険料の減免や徴収猶予などについて定めることができます。
　保険料の賦課や徴収、滞納処分等に際しては、地方税法や地方自治法の規定が準用される場合があります。

　第二節　財政安定化基金等（第百四十七条―第百四十九条）

　市町村の介護保険財政の安定化のため、財政安定化基金や市町村相互財政安定化事業などの制度があります。

　第三節　医療保険者の納付金（第百五十条―第百五十九条）

　都道府県や市町村の一般的な担当者には関係が薄いので省略します。

第九章　社会保険診療報酬支払基金の介護保険関係業務（第百六十条―第百七十五条）

　都道府県や市町村の一般的な担当者には関係が薄いので省略します。

第十章　国民健康保険団体連合会の介護保険事業関係業務（第百七十六条―第百七十八条）

　国保連は、市町村から委託を受けて、事業者からの請求について審査・支払いを行うほか、第三者行為の損害賠償請求、苦情窓口やそれに関する事業者への指導・助言等も行います。

第十一章　介護給付費審査委員会（第百七十九条―第百八十二条）

　略

第十二章　審査請求（第百八十三条―第百九十六条）

　保険給付に関する処分について不服がある場合には、都道府県が設置する介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　その処分取消しの訴訟は、この章の規定に基づく審査請求に対する裁決を経てからでないと提起できません。

第十三章　雑則（第百九十七条―第二百四条）

　国や都道府県は、市町村に介護保険事業について報告を求めることができます。また、国は第５章（ケアマネや事業者、施設等に関する事務）について、都道府県や市町村に報告を求めることができます。
　保険料などこの法律に基づく徴収金等は２年で消滅時効になること、徴収金の先取特権や督促状の時効中断、被保険者の関係者への照会等について、地方税等に準じる性格を持つことなどが規定されています。
　なお、この法律に基づく事務については、社会保険診療報酬支払基金に対する滞納処分や医療保険に対する調査など、ごく一部の都道府県事務だけが法定受託事務とされています。あとは、自治事務です。

第十四章　罰則（第二百五条―第二百十五条）

　これまでの条文に違反した場合などの罰則が規定されています。

附則

　今後の介護保険制度についての検討や、経過措置等について規定されています。
　経過措置については、介護保険法施行法も重要です。

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2010/03/28

介護保険法の概要（３）

第五章　介護支援専門員並びに事業者及び施設

　第一節　介護支援専門員
　　第一款　登録等（第六十九条の二―第六十九条の十）
　　第二款　登録試験問題作成機関の登録、指定試験実施機関及び指定研修実施機関の指定等（第六十九条の十一―第六十九条の三十三）
　　第三款　義務等（第六十九条の三十四―第六十九条の三十九）

　ケアマネの登録や取消し、欠格事項、５年ごとに更新手続きが必要なこと、義務などが規定されています。
　有効なケアマネ登録がされているケアマネでないと、ケアマネとして勤務することはできません。

　第二節　指定居宅サービス事業者（第七十条―第七十八条）

　居宅サービス事業者の指定、欠格条項（役員等を含む）、６年ごとの指定更新等について規定されています。
　指定基準については、これまで厚生労働省令で規定されていましたが、平成２４年４月からは、指定権者（都道府県・政令市・中核市）の条例で定めることとなりました。ただし、人員基準など重要部分については国の基準に従うべきとされています。
　なお、他の制度によって指定などを受けている場合には、居宅サービス事業者としても指定されているものとしてみなされる場合があります（みなし指定）。
　また、法令で定められている事項に変更があったときには、１０日以内に都道府県に届け出る必要があります（事前でもかまいません）。
　休止や廃止をする場合には、その１月前までに都道府県に届け出る必要があります（休止後の再開は、事後１０日以内の届出です）。

　それから、都道府県や市町村は、事業者や従業者等に対して、報告や帳簿の提出を求め、事業所等に立ち入り検査を行うことなどができます（第７６条関係）。
　ここには「監査」という言葉は出てきませんが、厚生労働省は、この第７６条などが監査の根拠条文という見解です。
　ちなみに、実地指導の根拠は第２３条・第２４条というのが国の見解です。
　さらに、勧告、命令、指定取消なども、この節で規定されています。

　以下、第八節まで、各サービスごとに似たような構造になっています。
　（介護老人保健施設だけは、「指定」ではなく「許可」になります。）

　第三節　指定地域密着型サービス事業者（第七十八条の二―第七十八条の十七）
　第四節　指定居宅介護支援事業者（第七十九条―第八十五条）
　第五節　介護保険施設
　　第一款　指定介護老人福祉施設（第八十六条―第九十三条）
　　第二款　介護老人保健施設（第九十四条―第百六条）
　　第三款　指定介護療養型医療施設（第百七条―第百十五条）
　第六節　指定介護予防サービス事業者（第百十五条の二―第百十五条の十一）
　第七節　指定地域密着型介護予防サービス事業者（第百十五条の十二―第百十五の二十一）
　第八節　指定介護予防支援事業者（第百十五条の二十二―第百十五条の三十一）

　介護予防支援事業者というのは、実質的に地域包括支援センターです。

　第九節　業務管理体制の整備（第百十五条の三十二―第百十五条の三十四）

　事業者は、指定や許可を受けている事業の数に応じて、業務管理体制を整備する必要があります。
１）事業所数が２０未満：法令遵守責任者の選任
２）事業所数が２０以上１００未満：１に加えて、業務が法令に適合することを確保するための規程を整備すること
３）事業所数が１００以上：１と２に加えて、業務執行の状況の監査を定期的に行うこと
　なお、事業所数は同じ場所にあっても、介護予防サービスを含めて指定を受けているサービス種類ごとに数えますが、医療機関の「みなし指定」は含みません。

　事業者は、法令遵守責任者の氏名等や、２や３の概要を、次の機関に届け出る必要があります。
１）ひとつの市町村内で地域密着型サービス（介護予防地域密着型サービスを含む）だけを行う法人：市町村
２）複数の都道府県に事業所がある法人：国
３）１と２以外の法人：都道府県

　届出事項に変更があったときは、変更届が必要です。
　また、事業所数が増減して、届出機関の区分が変わったときは、変更前・変更後それぞれの機関に届け出る必要があります。
　なお、各機関が事業者に報告を求めたり、立ち入って検査等を行うことができるなどが規定されています。

　第十節　介護サービス情報の公表（第百十五条の三十五―第百十五条の四十四）

　事業者は、一部のサービスを除き、毎年、サービス情報について都道府県に報告することとなっています。
　その報告を受けて、都道府県（たいていは別の指定調査機関に実施させます。）は事業者を調査し、その内容を公表することになっています。

第六章　地域支援事業等（第百十五条の四十五―第百十五条の四十八）

　市町村は、地域包括支援センターを設置し、または委託して、地域生活支援事業等を行います。
　地域生活支援事業には、被保険者が要介護・要支援となることを予防したり、被保険者の状況把握や援助、虐待を防止すること、給付の適正化や事業者等の指導など、さまざまなものが含まれます。
　また、市町村は、その他の保健福祉事業を行うこともできます。

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2010/03/28

介護保険法の概要（２）

第四章　保険給付

　第一節　通則（第十八条―第二十六条）

　保険給付全体に関わるルールが規定されています。主なものは次のとおりです。
１）他制度の給付が優先する場合があります（労災等）。
２）交通事故など、第三者の行為で介護サービスが必要になった場合は、被保険者に代わって加害者に対する損害賠償請求権を市町村が取得します。
３）偽りなど不正に保険給付を受けた者に対する不正利得の徴収権や、それに加担した医師などの連帯納付について規定されています。
４）市町村は、事業者・施設の不正利得には、４割のペナルティを上乗せして徴収することができます。
５）市町村は、給付を受けた被保険者、事業者、施設等に文書の提出を求めたり、質問することができます（第２３条）。
６）国や都道府県も、事業者や施設等に帳簿書類等の提出を求めたり、質問することができます（第２４条関係）。
７）保険給付を受ける権利は譲り渡したり差し押さえしたりできません。

　第二節　認定（第二十七条―第三十九条）

　要介護認定と要支援認定、それぞれの更新認定、区分変更認定などについて規定されています。
　どの認定も、
１）被保険者が市町村に申請し、
２）市町村職員が調査を行い（新規認定以外は市町村が委託した介護保険施設や居宅介護支援事業所などの介護支援専門員（以下「ケアマネ」と略します。）が行う場合があります。）、
３）被保険者の主治医に市町村が意見書の提出を依頼し、
４）２のデータをコンピュータで判定した一次判定結果と、それに反映されていない調査員の特記事項と、３の主治医意見書とにより二次判定を行います。

　認定は申請から３０日以内に行うこととされています。期限内にできない場合には、その理由等を申請者に通知する必要があります。
　なお、認定は申請日に遡って有効となります（更新認定の場合には、前の期限の翌日から）。

　第三節　介護給付（第四十条―第五十一条の四）

　居宅サービス等の費用は、厚生労働大臣が定める基準（告示）により定められています。福祉系のサービスについては、一定の条件の下で事業者が割り引くことも可能です。
　その費用のうち、９割が介護保険から給付されます。ただし、食費や短期入所の居住費（ホテルコスト）など、給付から除外されているものもあります。
　理念的には、利用者が事業者に全額支払って、後で利用者が市町村に９割相当額を請求する（償還払い）のが原則です。
　実際には、一定の条件の下で、利用者が１割だけ事業者に支払い、９割相当額を事業者が国民健康保険連合会（国保連）を通じて市町村に請求する、というのが一般的です。９割が現物のサービスとして給付される、という意味で、現物給付と呼ばれます。

※現物給付のための条件の主なもの
　１）ケアプランの作成等について依頼する居宅介護支援事業所を、利用者が市町村に届け出ていて、そのケアプランに位置づけられているサービスを利用した場合
　２）利用者がケアプランを自己作成する旨を市町村に届け出ていて、そのケアプランに位置づけられているサービスを利用した場合
　３）小規模多機能型居宅介護を利用することを利用者が市町村に届け出ていて、その事業所のケアマネが作ったケアプランに位置づけられているサービスを利用した場合（小規模多機能型居宅介護の利用者が利用できる居宅サービスは限定されているが、訪問看護などは利用可能）
　４）居宅療養管理指導など、居宅介護支援事業所が管理するケアプランに位置づけられていなくても現物給付できるサービスの場合

　地域密着型サービスも、同じような仕組みです。
　なお、居宅介護支援と介護予防支援には、実質的に利用者負担がないのが原則です。

　居宅サービスと地域密着型サービスについては、居宅療養管理指導など一部のサービスや一部の加算を除いて、要介護度によって支給限度額が設定されています（ただし、金額ではなく「単位」で設定。大都市圏以外では１単位＝１０円。大都市圏では、サービス種類によって１０円以上の単価が設定されています。）。
　その限度額を超えた部分については、９割の給付はなく、全額利用者負担となります。

　施設サービスも理念的には償還払いですが、実質的には利用者が直接支払うのは１割負担で、９割は現物給付となります。
　ただし、食費や施設の居住費など、給付から除外されているものもあります。

　これらの費用のうち、その月の利用者負担が高額になった場合には、高額介護サービス費として限度額（所得等の状況によって、37,200円～15,000円）を超える部分が市町村から返金されます。高額医療合算介護サービス費というものもあります。

　施設や短期入所などの食費や居住費については、低所得者に対して特定入所者介護サービス費が給付される場合があります。これも、実質的に現物給付化することが可能です。

　住宅改修費や福祉用具購入費は償還払いが一般的ですが、「受領委任払」という方法を採って現物給付化している市町村もあります。
　住宅改修費の限度額は、その被保険者につき２０万円です（その９割の１８万円が実給付可能額。ただし、転居した場合、要介護度が３ランク以上悪化した場合には、それまでの給付額はリセットされます。）。
　福祉用具購入費の限度額は、各年度１０万円です（その９割の９万円が実給付可能額）。

　その他、特例として、要介護認定申請日以前のサービス利用や、都道府県が指定した事業所以外の事業所（市町村が認めた基準該当事業所など）のサービスに対する給付、災害その他の場合に利用者負担を１割より減らせる規定などもあります。

　第四節　予防給付（第五十二条―第六十一条の四）

　予防給付も、「居宅介護支援」が「介護予防支援」になる程度で、介護給付とほぼ同様の規定です。
　ただし、介護予防サービスと介護予防地域密着型サービスについては、ケアプランに位置づけられているサービスを利用するのが原則で、位置づけられていないサービスは償還払いの対象にもならなくなります（介護予防居宅療養管理指導など、計画への位置づけが義務づけられていないサービスを除く）。

　第五節　市町村特別給付（第六十二条）

　介護給付、予防給付の他に、市町村が条例で定めれば特別給付を行うことができます（行っていない市町村が多いと思います。）

　第六節　保険給付の制限等（第六十三条―第六十九条）

　監獄等に入っている間は介護保険からの給付はされません。
　故意や重過失等で要介護等になった被保険者には、市町村は給付を行わないことができます。
　介護保険料を滞納した場合には、その期間や状況によって、給付に制限を受けることがあります。

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2010/03/28

介護保険法の概要（１）

介護保険法について

第一章　総則（第一条―第八条の二）

　制度の理念や用語の定義などが書かれています。
　他の章にも見られますが、「厚生労働省令で定める期間」のように、詳細は政令や省令などで規定されているものが多数あります。介護保険法の場合、「政令」という場合は介護保険法施行令（以下「施行令」といいます。）を、「省令」という場合は介護保険法施行規則（以下「施行規則」といいます。）を指すことが多いです。
（そうでない場合もあります。）

　第３条第１項により、市町村（以下、特別区を含みます。）が介護保険を行うこと、同条第２項により特別会計を設けることが規定されています。それで、介護保険で「保険者」と呼ぶときは、市町村（介護保険担当課）を指します。
　第５条第１項で、国は、介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるよう保健医療福祉サービスを提供する体制の確保に関する施策その他必要な各般の措置を講じることとされています。
　同条第２項で、都道府県は、介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるように、必要な助言及び適切な援助をすることとされています。

　介護保険のサービスが利用できる人は次のいずれかです（要介護・要支援のレベルによって利用できないサービスもあります）。
・要介護（要介護１～要介護５）か要支援（要支援１・要支援２）と認定された６５歳以上の人
・加齢を原因とする特定疾病により要介護か要支援と認定された４０歳以上６５歳未満の人
　特定疾病は、施行令第２条で規定されている１６疾病です（いわゆる「難病」の「特定疾患」と混同する人がいますが、別物です）。
　特定疾病に該当しない４０歳以上６５歳未満の人は、障害福祉サービス（障害者自立支援法）など、必要に応じて他の制度を利用することになります。

　第８条、第８条の２で、介護保険のサービスについて定義されています。

○広い意味の在宅サービス
　１Ａ：居宅サービス
　１Ｂ：介護予防サービス
　２Ａ：地域密着型サービス
　２Ｂ：介護予防地域密着型サービス
　３Ａ：居宅介護支援
　４Ｂ：介護予防支援

　記号・番号は便宜上のものです。
　１と３は都道府県が指定などの権限を持っています（平成２４年４月からは、政令市や中核市については、市に委譲）。
　２と４は市町村に権限があります。
　Ａは要介護者、Ｂは要支援者のためのサービスです。
　１と２は直接的な介護サービスなど、３と４は、サービス計画（ケアプラン）の作成や調整などのサービスです。

　なお、これらのサービスが使える在宅（居宅）については、有料老人ホーム・軽費老人ホーム（ケアハウスなど）・養護老人ホームの居室を含みます。
　他に、住宅改修費も介護保険から給付されます。これも、要支援者に対する給付は介護予防住宅改修費と呼ばれます。

○施設サービス（介護保険施設）
　介護老人福祉施設（特養）、介護老人保健施設（老健）、介護療養型医療施設（療養型）

　他にもグループホームなど施設的なサービスがありますが、介護保険施設と定義づけられているのは、この３種類だけです。
　特養は老人福祉法の特別養護老人ホームとして定義づけられていて、介護保険法で「指定介護老人福祉施設」として指定する構造になっています。同様に、療養型は医療法上の療養病床などを「指定介護療養型医療施設」として指定したものです。
　老健は、介護保険法が始まるまでは老人保健法に根拠がありましたが、現在は介護保険法にしか根拠がないので、頭に「指定」は付きません。
　なお、療養型に関する条文については、平成２４年３月末限りで一応廃止が決まっていますが、平成３０年３月末までは、なおその効力を有することとなっています。

第二章　被保険者（第九条―第十三条）

　介護保険に入る人（被保険者）について規定されています。
　１号被保険者（市町村内に住所を有する６５歳以上の全員）と、２号被保険者（同じく４０歳以上６５歳未満の医療保険加入者）です。
　「４０歳以上６５歳未満で、医療保険に加入していない人」というのは、ほぼ「生活保護の被保護者」と考えてよいでしょう。生活保護を受けると国民健康保険（以下「国保」といいます。）には加入できなくなるので。ただし、例外的に、国保以外の医療保険に加入している被保護者もあります。
　被保護者で「４０歳以上６５歳未満で、医療保険に加入していない人」は、生活保護の介護扶助により、必要に応じて介護保険と同様の給付を受けることとなります（この場合、俗に「みなし２号」とか「３号被保険者」と呼ばれることがあります）。

　また、住所地特例という制度があります（第１３条関係）。
　介護保険は、元気な高齢者からも要介護者・要支援者からも同じように保険料を集めて、サービスが必要な人に給付する制度です。ですから、他の市町村から介護保険施設に入所して施設に住所を移す人が多くなると、施設の所在地の介護保険財政の負担が重くなります。
　そこで、次の施設に入るときに住所を移す人は、元の住所地の市町村が引き続き保険者となります。
　（例：Ａ市→Ｂ市の特養に入所→Ｃ町の特養に入所・・・その都度、住民票を動かしても、Ａ市の被保険者のまま。）
※住所地特例対象施設：
　１）介護保険施設
　２）特定施設（有料老人ホーム＜注＞・養護老人ホーム・軽費老人ホーム＜ケアハウスなど＞）
　３）養護老人ホーム（２の特定施設でない施設も含む）
＜注：有料老人ホームのうち、高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項の登録を受けた高齢者向けの賃貸住宅で、特定施設入居者生活介護の指定を受けていないものは除く。＞

第三章　介護認定審査会（第十四条―第十七条）

　介護保険サービスが利用できる要介護者・要支援者の認定を行う審査会について規定している章です。
　詳細は施行規則で規定され、具体的なことは各市町村の条例等で定められています。

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2010/03/25

特養介護職に医療行為

特養介護職に医療行為＝「たん吸引」など来年度から－厚労省

　厚生労働省は２５日、「たんの吸引」など医師や看護師にしか認められていない医療行為の一部について、特別養護老人ホーム（特養）の介護職員に一定の条件下で認めることを決めた。容認する医療行為のガイドラインや研修の内容などを詰めた上で、特例的に認める通知を出し、来年度初めにも解禁する。特養で介護職員に医療行為が認められるのは今回が初めて。

　この日開かれた厚労省の検討会で了承された。認められるのは口元でのたんの吸引と、胃に通じたチューブで栄養補給する「経管栄養」の二つ。たんの吸引はのどの手前までに限定し、経管栄養のチューブ接続は看護師が行うのが条件。（2010/03/25-18:30）
http://www.jiji.com/jc/c?g=soc_30&k=2010032500822
（時事ドットコム）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

ちなみに、平成17年3月24日・医政発第0324006号
「在宅におけるALS以外の療養患者・障害者に対するたんの吸引の取扱いについて」では、

この場合において、気管カニューレ下端より肺側の気管内吸引については、迷走神経そうを刺激することにより、呼吸停止や心停止を引き起こす可能性があるなど、危険性が高いことから、家族以外の者が行うたんの吸引の範囲は、口鼻腔内吸引及び気管カニューレ内部までの気管内吸引を限度とする。

とされています。

つまり、訪問介護（介護保険）や居宅介護・重度訪問介護（障害福祉サービス）でヘルパーが行うことを（これも一定の条件の下で）容認されている吸引に比べると、範囲が狭くなっています。

今後出る予定の通知にどのように書かれるか、まだわかりませんが。

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2010/03/20

訪問看護／ステーションと医療機関の違い

今さらかもしれませんが、訪問看護ステーションと、医療機関（病院・診療所）の訪問看護とを比較してみます。

１　通常の指定か「みなし」指定か

訪問看護ステーションの場合には、他の居宅サービスなどと同様、通常の指定手続きが必要です。

医療機関は（特に辞退の申し出をしない限り）訪問看護、訪問リハビリ、居宅療養管理指導、それに通所リハビリについては指定を受けているとみなされます。

２　看護職員の人員

訪問看護ステーションでは、看護職員（保健師・看護師・准看護師）が常勤換算２．５人以上必要です。
（ＰＴ・ＯＴ・ＳＴもサービスを提供することは可能ですが、この「常勤換算２．５人以上」に含めることはできません。）

医療機関の場合には、看護職員何人以上という規定はありません。

３　管理者（訪問看護ステーションのみの規定）

訪問看護ステーションの管理者は、原則として常勤専従の保健師か看護師である必要があります。
（専従要件については、他のサービスの管理者と同様に、支障がない場合にはステーションの看護職員、または同一敷地内の管理者・従業者と兼務することが認められています。）

なお、管理者の長期間の傷病又は出張等の緊急やむを得ない理由がある場合には、
「老人の福祉の向上に関し相当の知識、経験及び熱意を有し、過去の経歴等を勘案して指定訪問看護ステーションの管理者としてふさわしいと都道府県知事に認められた者」であれば、保健師・看護師でなくても訪問看護ステーションの管理者に充てられるとされています。

また、訪問看護ステーションの管理者は、医療機関における看護や訪問看護、または健康増進法などに基づく訪問指導の業務に従事した経験のある者である必要があります。

４　主治医との関係

訪問看護ステーションの場合には、訪問看護の提供の開始に際し、主治医の指示書が必要です。
また、訪問看護計画書や訪問看護報告書を主治医に提出し、密接な連携を図らなければならない、とされています。

医療機関の場合には、主治医の指示書や訪問看護計画書・訪問看護報告書の提出は、診療録その他の診療に関する記録への記載をもって代えることができます。

５　指示書等の有効期間

訪問看護ステーションの場合は、主治医の指示書の有効期間内に提供した訪問看護について算定できることになっています。

医療機関の場合には、指示を行う医師の診療の日から１月以内に行われた訪問看護について算定できることになります。
なお、別の医療機関の医師（仮にＡ医院のＢ医師）から診療情報提供を受けて訪問看護を実施した場合には、診療情報提供を行った医療機関の医師（Ａ医院のＢ医師）による当該情報提供の基礎となる診療の日から１月以内に行われた場合に算定、となります。

※主治医との関係や指示書については、ポイントさんの次のブログをご参照ください。
http://pointwebsite.blog6.fc2.com/blog-entry-68.html

６　報酬の違い

訪問看護ステーションからの方が、医療機関からの訪問看護より高めに設定されています。

続きを読む

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2010/03/20

砂利道と車イス

お彼岸で、墓参りに行ってきました。

寺院とか墓地って、砂利道のところがけっこうあるんですよね。

以前、要介護者の身内を連れてきたとき、車イスを押すのに苦労したのを思い出しました。

ネット上で検索してみたら・・・

「車椅子で京都観光　バリアフリー情報満載　ばりかん！京都」というページがありました。
http://barikan-kyoto.net/shosai.php?id=18&mode=1

平等院では、砂利道用の車イスの貸出をされているそうです。

太いタイヤで、乗り心地も満点とのことですが、
この手の商品を個人で買おうとすると、それなりの費用がかかるようです。

神社仏閣、観光地はすべて舗装すべき、などというつもりはありませんが、
「砂利道ではない通路」も確保していただくと助かる人々は多いと思います。

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2010/03/14

適切な支給決定（その２）

引き続き、障害保健福祉関係主管課長会議資料（平成２２年３月４日開催）の障害福祉課・本体資料より

（３）重度訪問介護等の適切な支給決定について

　重度訪問介護等に係る支給決定事務については、「重度訪問介護等の適正な支給決定について」（平成１９年２月１６日付事務連絡）において、留意すべき事項をお示ししているところであるが、以下の事項について改めてご留意の上、対応していただきたい。
　①　平成２１年４月より、重度訪問介護の報酬単価については、サービス提供時間の区分を３０分単位に細分化したところであるが、これは、利用者が必要とするサービス量に即した給付とするためのものであって、重度訪問介護の想定している「同一箇所に長時間滞在しサービス提供を行うという業務形態」の変更を意味するものではなく、サービスが１日に複数回行われる場合の１回当たりのサービスについて３０分単位等の短時間で行うことを想定しているものではないこと。
　②　これまでに、利用者から「短時間かつ１日複数回にわたるサービスで、本来、居宅介護として支給決定されるはずのサービスが重度訪問介護として支給決定を受けたことにより、サービスを提供してくれる事業所が見つからない」といった声が寄せられているところである。短時間集中的な身体介護を中心とするサービスを１日に複数回行う場合の支給決定については、原則として、重度訪問介護ではなく、居宅介護として支給決定すること。
　また、「見守りを含めたサービスを希望しているにもかかわらず、見守りを除いた身体介護や家事援助に必要な時間分のみしか重度訪問介護として支給決定を受けられない」といった声も寄せられているところである。重度訪問介護は、比較的長時間にわたり総合的かつ断続的に提供されるものであり、これが１日に複数回提供される場合であっても１回当たりのサービスについては、基本的には見守り等を含む比較的長時間にわたる支援を想定しているものであることから、利用者一人ひとりの事情を踏まえて適切な支給量の設定を行うこと。

（４）居宅介護におけるサービス１回当たりの利用可能時間数について

　居宅介護は、身体介護や家事援助などの支援を短時間に集中して行う業務形態を想定しており、必要に応じて、１日に短時間の訪問を複数回行うなど、利用者の生活パターンに合わせた支援を行っているところである。
　このため、支給決定事務等に係る事務連絡において、支給決定を行った障害者等に交付する受給者証に、居宅介護については、サービス１回当たり利用可能時間数を記載することとしており、また、サービス１回当たりの標準利用可能時間数を「身体介護３時間まで、家事援助１．５時間まで」と示しているところである。
　しかしながら、支給決定に当たっては、申請のあった障害者等について、一人ひとりの事情を踏まえて適切に行うことが必要であり、居宅介護のサービス１回当たりの利用可能時間数についても、標準利用可能時間数を一律に適用するのではなく、場合によっては、標準利用可能時間数を超える時間数の設定など、一人ひとりの事情を踏まえて支給決定することに留意されたい。

【参考】平成２１年１０月７日付事務連絡「平成２１年１０月からの介護給付費等に係る支給決定事務等について（事務処理要領）」より抜粋
（「第２　支給決定事務」の「Ⅹ　受給者証の交付」のうち関連部分）

イ）支給量等
　ａ　支給量の記載例
　　　以下は記載例であり、事業者が記載内容の意味を誤解するおそれがないと認められる限りにおいて、各市町村の判断により適宜略記等することは差し支えない。
　（ａ）居宅介護（居宅における身体介護中心）、居宅介護（通院等介助（身体介護を伴う場合）中心）、居宅介護（家事援助中心）、居宅介護（通院等介助（身体介護を伴わない場合）中心）
　　　・・・〇〇時間３０分／月（１回当たり〇時間まで）
　　　　　　※　１回当たりの標準利用可能時間数（身体介護３時間まで、家事援助１．５時間まで）
　　　　　　　を超える承認をする場合、しない場合を含め、１回当たりの利用可能時間数を記載する。

　（３）も、ネット上でときどき話題になる問題です。
　前記事の（１）（２）もそうですが、こういう問題が全国担当課長会議の資料に出るということ自体、厚労省の調査結果がどうであれ、実態として不適切な対応の自治体が存在するという証拠といえるかもしれません。

　もちろん、こういう介護保険などとは違った苦労をしながら、適切な対応に努めている自治体職員が多数存在することも事実ではあります。

※色つき部分は、原文では下線が引いてあります。

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2010/03/14

適切な支給決定（その１）

障害保健福祉関係主管課長会議資料（平成２２年３月４日開催）の障害福祉課・本体資料より

９　訪問系サービスに係る適切な支給決定事務について

（１）支給決定事務における留意事項について

　訪問系サービスに係る支給決定事務については、「障害者自立支援法に基づく支給決定事務に係る留意事項について」（平成１９年４月１３日付事務連絡）において、留意すべき事項をお示ししているところであるが、以下の事項について改めてご留意の上、対応していただきたい。
　①　適正かつ公平な支給決定を行うため、市町村においては、あらかじめ支給決定基準（個々の利用者の心身の状況や介護者の状況等に応じた支給量を定める基準）を定めておくこと
　②　支給決定基準の設定に当たっては、国庫負担基準が個々の利用者に対する支給量の上限となるものではないことに留意すること
　③　支給決定に当たっては、申請のあった障害者等について、障害程度区分のみならず、すべての勘案事項に関する一人ひとりの事情を踏まえて適切に行うこと
　特に日常生活に支障が生じる恐れがある場合には、個別給付のみならず、地域生活支援事業におけるサービスを含め、利用者一人ひとりの事情を踏まえ、例えば、個別給付であれば、いわゆる「非定型ケース」（支給決定基準で定められた支給量によらずに支給決定を行う場合）として、個別に市町村審査会の意見を聴取する等により、障害者及び障害児がその有する能力及び適性に応じ、地域において自立した日常生活を営むことができるよう適切な支給量を定めていただきたい。
　また、国庫負担基準を超過する市町村に対しては、平成２１年度から、都道府県地域生活支援事業「重度障害者に係る市町村特別支援事業」の補助要件の緩和（訪問系サービス全体の利用者数に占める重度訪問介護利用者数の割合２５％超を対象→１０％超を対象）及び障害者自立支援対策臨時特例交付金に基づく基金事業において実施する「重度訪問介護等の利用促進に係る市町村支援事業」の創設により、一定の財政支援を可能としているので、平成２２年度においても引き続き、ご活用いただきたい。
　なお、市町村における支給決定基準の設定等の実態を把握するため、全市町村を対象に、支給決定基準についての基本調査（調査時点は平成２２年４月１日現在、調査項目は「支給決定基準の設定の有無」や「支給量の決定の方法」等を想定）を平成２２年４月に実施する予定であるため、調査実施の際にはご協力願いたい。

（２）障害者自立支援法と介護保険法の適用に係る適切な運用について

　６５歳以上の障害者については、介護保険法が優先的に適用される一方で、サービスの支給量・内容が介護保険制度では十分に確保されない場合には、障害者自立支援法において、その支給量・内容に上乗せしてサービスを受けられる仕組みとなっている。
　しかしながら、先般、６５歳以上の在宅の障害者が、介護保険サービスを既に利用している場合には、障害者自立支援法による新規の申請を一律に認めない取扱いをしている事例があった。
　また、利用者から「６５歳到達により、介護保険が適用された結果、利用者の心身の状況や環境、支援のニーズ等の個別の事情が変わらないにもかかわらず、必要なサービスが受けられなくなった」といった声も寄せられているところである。
　障害者の中には、ＡＬＳ（筋萎縮性側索硬化症）や全身性障害などで介護保険制度が想定する加齢に伴う障害を超える重度の障害を持っ方々もいるため、このような方々が十分なサービスを受けられるよう、利用される方々の意向を丁寧に聴取するなど、個々の実態を十分に把握した上で、「障害者自立支援法に基づく自立支援給付と介護保険制度との適用関係等について」（平成１９年３月２８日障企発第０３２８００２号・障障発第０３２８００２号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部企画課長・障害福祉課長連名通知）を踏まえ、介護保険法によるサービスの支給量・内容では十分なサービスが受けられない場合には、障害者自立支援法において、その支給量・内容に上乗せしてサービスを受けられるようにするなど、適切な運用に努められたい。
　なお、先般、各市町村における障害者自立支援法と介護保険法の適用に係る運用実態を調査したところ、６５歳以上の障害者からの障害者自立支援法に基づく新規の給付申請を一律に認めていない運用を行っている自治体は無かった。各都道府県におかれては、今後とも管内市町村で適切な運用が図られるよう周知願いたい。

　ときどきネット上で出てくる問題について、３月４日の全国会議資料に掲載されていました。

　（１）については、国庫負担基準がはたして適切か、という議論もありますが、障害者（児）にしわ寄せが行くのは、やはり不適当でしょう。
　一般の支給決定基準では適当ではない「非定型ケース」というのは、自治体担当者にとっては負担が大きいかもしれませんが、例外的な場合にどう対応するか、というのは、この分野に限らず重要なことだと思います。

（２）は、新宿区の「内規」の件を受けた注意喚起でしょう。
「６５歳到達により、介護保険が適用された結果、状況が変わらないにもかかわらず、必要なサービスが受けられなくなった」
というのは、自治体（障害福祉担当課や介護保険担当課）の対応が間違ってない限り、（本来は）あり得ないはずです。

（続きます。）

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2010/03/10

小規模多機能型で障害者（児）受け入れ

１２　指定小規模多機能型居宅介護事業所における障害児（者）の受入事業について［構造改革特区関係］

　現在、構造改革特別区域法に基づく規制の特例措置として、構造改革特別区域計画の認定を受けた場合には、当該構造改革特別区域内の介護保険法による指定小規模多機能型居宅介護事業所において障害児（者）を受け入れる「指定小規模多機能型居宅介護事業所における障害児（者）の受入事業」が行われている。
　今般、構造改革特別区域推進本部評価・調査委員会において、当該特例措置も含む、本年度に評価時期を迎えた規制の特例措置について評価が行われ、本年２月４日に「特区において講じられた規制の特例措置のあり方に係る評価意見（平成２１年度）」（関連資料２１（１３８頁））が取りまとめられた。
　最終的には、本年３月下旬に予定されている構造改革特別区域推進本部における決定により政府としての方針が決まるが、各関係都道府県等におかれては、方針決定後、円滑に対応できるよう注意されたい。
　また、本特例措置に関しては、自立訓練及び短期入所に係る利用が少なかったこともあり、各都道府県等におかれては、地域の実情を踏まえつつ、積極的に活用していただくようお願いする。

（１）生活介護に係る事業の全国展開について

　指定小規模多機能型居宅介護事業者が提供する生活介護については、特に大きな弊害が認められなかったことから、「基準該当生活介護」として全国展開することとした。
　全国展開の時期については、構造改革特別区域推進本部における決定を受けた後、速やかに所要の規定を改正し、実施する。（実施時期が本年４月以降にずれ込む可能性が大きい旨注意。）

（２）平成２２年度以降の事業の要件について

　児童デイサービスについては、現時点で全国化を行うことは、療育という観点から課題が多い。したがって、来年度は、個別支援計画の策定等を条件に付与し、再度調査を行った上で全国化の可否を判断することとした。各関係都道府県等におかれては、平成２２年度の実施に向けて、本年１月に通知（関連資料２２（１４３頁））を示したところであるので、準備方よろしくお願いする。
　自立訓練及び短期入所については、サービス利用が少なく、全国展開により発生する弊害の有無について現時点で判断することが困難であるため、引き続き検証を行い、平成２２年度に再度調査を行った上で全国展開の可否を判断することとした。

（３）指定通所介護事業所に係る基準該当障害福祉サービスについて

　介護保険法における指定通所介護事業所を活用した基準該当生活介護、基準該当自立訓練及び基準該当児童デイサービス、指定生活介護事業所を活用した基準該当児童デイサービス並びに今回全国展開する予定である指定小規模多機能型居宅介護事業所を活用した基準該当生活介護については、個別支援計画の策定や、サービス管理責任者の配置が義務づけられていない。
　しかし、障害者及び障害児がその障害の状態等に応じて、適切なサービスを受けられるよう、サービスの質がしっかりと確保されることが重要である。
　したがって、これらのサービスの質の向上に向けて、平成２２年度以降、各都道府県においてサービス管理責任者研修を行う際に、これらの事業所に対してサービス管理責任者研修の案内通知を行い、参加を勧奨するなど、必要な対応をお願いする（追って通知を出す予定）。

障害保健福祉関係主管課長会議資料（平成２２年３月４日開催）の障害福祉課・本体資料に、こんなのがありました。

特区とはいえ、介護保険の小規模多機能型居宅介護事業所で障害者（児）の受け入れが行われているのですね。

当面（２２年度から）、自立支援法の「生活介護」の基準該当サービスとしては全国的にＯＫ。
児童デイサービスその他は、今後の状況により検討、といったところですか。

小規模多機能型居宅介護自体、まだまだ少ない（あるいは全くない）地域が多く、また、介護保険としては軌道に乗ってきた事業所も障害者（児）の受け入れがどの程度可能かは難しいところですが、注目していきたいと思います。

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